翻译:韩如冰, 主治医师译审:李正荣, 主任医师，副教授
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文献评审有效期至： 2020-04 . | 专题最后更新日期： 2020-03-04.
引言
结肠息肉是指高于周围结肠黏膜凸向肠腔的隆起物。结肠息肉通常无症状，但可能发生溃疡和出血，直肠的息肉可导致里急后重，巨大息肉可导致肠梗阻。结肠息肉可能是肿瘤(如，腺瘤)，也可能不是(如，炎性息肉)。
本文将总结结肠息肉和息肉样病变的临床特征与处理。结直肠癌(colorectal cancer, CRC)筛查和切除后监测详见其他专题。
炎性息肉
炎性息肉是非肿瘤性腔内黏膜隆起物，由间质、上皮和炎性细胞组成。炎性息肉包括炎性假息肉和脱垂型炎性息肉。
炎性假息肉 — 炎性假息肉是指局限性或弥散性炎症(如，溃疡性结肠炎或克罗恩病)患者发生黏膜溃疡和再生后，残留的完好结肠黏膜所形成的形状不规则孤立区域。
●内镜特征和组织学–炎性息肉可能有蒂或无蒂，直径通常<2cm。炎症性肠病患者的炎性假息肉通常有多个，往往呈丝状，散布在整个结肠病变区域。炎性假息肉在新近炎症区域内也可表现得更为孤立，并且为亚蒂型息肉，息肉顶部有黏液附着。炎性假息肉由发炎的固有层和变形的结肠上皮构成；表面可能有糜烂。
●恶变风险–炎性假息肉不会转化为肿瘤。但炎症性肠病患者的炎性假息肉周围可能有异型增生。如果假息肉成群出现，务必仔细留意活检区域。
●处理–炎性假息肉如果没有出血、梗阻等症状，就无需切除。针对基础炎症给予治疗即可。
脱垂型炎性息肉 — 脱垂型炎性息肉是由于肠蠕动引发的创伤导致黏膜被牵拉、变形、扭转。这可导致局部缺血和固有层纤维化。脱垂型炎性息肉的典型组织学特征包括：固有层不同程度的纤维肌性增生，黏膜肌层伸入固有层，隐窝延长、增生、结构扭曲，变为锯齿状。息肉可能伴有炎症、溃疡和反应性上皮改变。根据损伤的解剖位置和基础病因，这些息肉分别称为肛门移行带炎性一穴肛源性息肉、深部囊性结肠炎、憩室病相关息肉或炎性帽状息肉。如果没有症状，就不需要治疗。有症状则行内镜下息肉切除术。合并直肠脱垂的患者可能需要手术修复。炎性帽状息肉病的临床特征、诊断和治疗详见其他专题。
错构瘤性息肉
错构瘤性息肉由该部位正常存在的组织生长成的紊乱肿块。
幼年性息肉 — 幼年性息肉是错构瘤性病变，由黏膜固有层和扩张的囊性腺体构成，而不是上皮细胞数量增多形成的。虽然幼年性息肉可在任意年龄诊断出，但相对而言在儿童期更常见。散发型结肠幼年性息肉在10岁以下儿童中的发生率高达2%，通常是孤立病变，不会增加CRC风险。单纯幼年性息肉最常发生于直肠-乙状结肠交界处，但也可发生于近端结肠。幼年性息肉若导致下消化道出血或经直肠脱出，则需切除。无症状患者不需要治疗。
幼年性息肉病综合征(juvenile polyposis syndrome, JPS)是常染色体显性遗传病，特点是遍布胃肠道的多发性错构瘤性息肉。JPS患者发生CRC和胃癌的风险增加。JPS的临床特征、诊断和治疗详见其他专题。
Peutz-Jeghers息肉 — Peutz-Jeghers息肉是腺上皮的错构瘤性病变，息肉的平滑肌细胞与黏膜肌层相接。这些息肉的平滑肌起源于下方的黏膜肌层，排列成独特的树枝状。Peutz-Jeghers息肉多与Peutz-Jeghers综合征(Peutz-Jeghers syndrome, PJS)有关，但也不一定，PJS由STK11突变引起。Peutz-Jegher息肉应予以切除。
该息肉通常为良性，但可能进行性生长，继而产生症状或恶变。PJS患者发生胃肠道(胃、小肠、结肠、胰腺)癌症和非胃肠道癌症(包括乳腺癌)的风险增加。PJS的临床表现、诊断和治疗详见其他专题。
Cronkhite-Canada综合征 — Cronkhite-Canada综合征是一种罕见的非家族性疾病，表现为脱发、皮肤色素沉着过度、胃肠道息肉病、甲营养不良、腹泻、体重减轻及腹痛。息肉为错构瘤性，没有肿瘤的病理表现。典型表现包括黏膜固有层黏液样扩张和息肉内嗜酸性粒细胞增多。该病可能为免疫介导，因为免疫抑制治疗有效，而且部分患者的息肉IgG4免疫染色为阳性。文献报道的5年死亡率高达55%，大多数是死于消化道出血、脓毒症和充血性心力衰竭。治疗包括营养支持、糖皮质激素、硫唑嘌呤、抑酸和抗生素，但没有哪项治疗一致有效。
PTEN错构瘤肿瘤综合征 — PTEN错构瘤肿瘤综合征主要包括Cowden综合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba综合征，也表现为错构瘤性和其他组织学类型的息肉，详见其他专题。
锯齿状息肉
锯齿状息肉是一组具有异质性、恶变潜能不一的息肉，包括增生性息肉、传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)和无蒂锯齿状息肉(sessile serrated polyp, SSP；伴或不伴细胞学异型增生)。锯齿状息肉的分类还在变化，病理医生对这些病变的组织学分类有很大差异。
增生性息肉 — 增生性息肉是结肠最常见的非肿瘤性息肉。
●内镜特征和组织学–增生性息肉在内镜下为小结节或息肉样病变，通常位于直肠-乙状结肠交界处，直径<5mm。
增生性息肉是结构正常，具有增生性特征的锯齿状息肉，由正常细胞排列成典型的锯齿状，没有异型增生。增生主要是在息肉的隐窝底部。增生性息肉有3个组织学亚型，分别是微泡状、杯状细胞型和黏蛋白缺乏型，但这种分型的临床意义不明。
●癌症风险–小的直肠乙状结肠增生性息肉似乎不会增加CRC的风险。小的远端增生性息肉是否会增加近端肿瘤的风险，目前也不清楚，但即使会，增幅似乎也很小。据一篇纳入18项研究的系统评价估计，21%-25%的远端增生性息肉患者有近端肿瘤，4%-5%有进展期肿瘤。其中4项研究无论是否发现远端病变均进行了结肠镜检查，结果显示，远端病变对应的近端进展期或非进展期肿瘤的相对危险度为1.3(95%CI 0.9-1.8)。
虽然部分研究表明，较大或近端的锯齿状病变可能增加同时性进展期肿瘤的风险，但这些研究纳入了增生性息肉、SSP和广基锯齿状腺瘤(sessile serrated adenoma, SSA)。
●治疗–增生性小息肉通常会在内镜检查中用活检钳取活检或切除，因为很难与腺瘤性息肉鉴别。左半结肠小的增生性息肉不是结肠癌的显著危险因素；但大的增生性息肉(尤其是微泡状)的生物学特征和自然病程尚不明确。如果大息肉具有SSP的某些组织学特征，特别是位于右半结肠，应完整切除。
●监测–在美国等提倡CRC筛查的国家，推荐对局限于直肠或乙状结肠的小型(<10mm)增生性息肉患者在10年后行结肠镜监测。在其他国家，我们推荐不再行结肠镜检查，因为这类息肉没有发生异时性肿瘤的风险。许多病理医生将近端结肠的锯齿状息肉判定为SSP，只在远端结肠诊断增生性息肉。巨大锯齿状息肉(伴或不伴异型增生)发生异时性肿瘤的风险不详，尤其是位于近端结肠时。应按SSA/SSP处理。
无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状腺瘤
●内镜特征和组织学–SSP(等同于SSA)更多见于近端结肠。这些息肉表面光滑，有时看似“云雾状”，常为扁平状或无蒂，可能覆盖有黏液。SSP的组织学存在显著的结构性、增生性和成熟异常，可能还有形态学异型增生表现。
TSA更多见于直肠-乙状结肠交界处，可能有蒂或无蒂。TSA有弥漫性细胞学异型增生，但多为轻度。
●癌症风险–SSA/SSP常有异型增生。一项研究分析了110例SSA/SSP，37%有“明显”异型增生区域，11%有黏膜内癌灶(高级别异型增生)。SSP，特别是带有异型增生灶的SSP，很可能是散发性高度微卫星不稳定性(microsatellite instability-high, MSI-H)结肠癌的前期病变，这种进展的分子学途径是部分CpG岛高度甲基化，即CpG岛高度甲基化表型(CpG island hypermethylation phenotype, CIMP)阳性。该缺陷可能导致MMR酶(如，MLH1)的启动子区域超甲基化，使基因表达沉默。BRAF癌基因激活(BRAFV600E突变)也是SSA/SSP和很多增生性息肉的特征。
SSP患者存在同时性进展期腺瘤的危险因素包括：SSP/SSA≥10mm、位于近端结肠，以及存在异型增生。
●治疗–TSA和SSA/SSP的临床处理与腺瘤型息肉相似，都是推荐完整切除。但是，由于其无蒂且边界不清，所以需小心谨慎以确保在内镜下将病灶完整切除。临床和分子学证据表明，这类病变占间期CRC的比例过高，可能是由于漏诊、不完整切除或很快从腺瘤进展为癌。
●监测–监测间隔时间取决于息肉大小和组织学表现。
·没有异型增生且<10mm的SSA/SSP按低危腺瘤处理，首次结肠镜监测在5年后进行。
·伴有异型增生或≥10mm的SSA/SSP以及TSA按高危腺瘤处理，首次结肠镜监测在3年后进行。
我们的推荐与美国多学会工作组的指南一致。其他专家共识建议，若患者有至少2个>10mm的SSA/SSP，或是有伴细胞学异型增生的SSA/P，应提早复查结肠镜(间隔1-3年)。但现在没有前瞻性资料来支持监测间期，上述推荐是基于专家共识。
锯齿状息肉病综合征 — 锯齿状息肉病综合征(serrated polyposis syndrome, SPS)也称增生性息肉病综合征(hyperplastic polyposis syndrome, HPS)，是一种以多发、大型和/或近端锯齿状息肉为特征的罕见疾病。
●内镜特征和病理学–SPS的息肉可能大而扁平，常沿结肠袋皱襞嵴分布。息肉表面往往有黏液和残渣附着，所以很难与周围正常结肠黏膜区分。
●遗传学–有些SPS患者有罕见息肉病相关基因突变，但大多数SPS患者都没有；这些基因包括SMAD4、BMPR1A、PTEN、GREM1、RNF43和MUTYH。不过，这些突变在大多数患者中不太可能是易感性突变。
●恶变潜能–SPS患者发生CRC的风险可能增加(5年风险为1.9%)[37]。该风险是来源于锯齿状息肉伴异型增生、进展期腺瘤和大型或多发近端结肠息肉。但如果患者接受监测，发生CRC的风险似乎很低。尚不清楚SPS患者发生胰腺癌的风险是否也增加。
●诊断–SPS的临床诊断要求符合以下WHO标准中的1条或多条：
·乙状结肠的近端至少有5个锯齿状息肉，其中至少2个≥10mm。
·乙状结肠的近端有任意数量的锯齿状息肉，且有一级亲属患SPS。
·超过20个任意大小的锯齿状息肉遍布整段结肠。
由于SPS的遗传学基础不详，所以我们不常规推荐基因检测。
●处理–SPS患者及其家人的处理方法尚不明确。≥1cm的息肉应完整切除[37]。后续结肠镜检查的间隔取决于息肉的数量和大小，以及同期腺瘤的数量，但通常应该每1-3年检查1次。
结肠切除术的指征包括：
·确诊或疑似CRC。
·结肠肿瘤引起重度症状，如重度消化道出血。
·息肉伴高级别异型增生或有多个>6mm的腺瘤。
·连续检查发现息肉数量明显增多。
·因为有多个小息肉而无法充分检查结肠。
·患者不愿行结肠镜监测。在这些情况下，决定行结肠切除术之前，要与患者详细讨论定期监测和息肉切除术相对结肠切除术手术风险的利弊。SPS患者的息肉扁平、颜色和边界都不明显，因此漏诊、不完整切除和息肉切除术后出现并发症的风险增加。
由于没有证据指导家族成员的结直肠筛查推荐，对SPS患者的一级亲属，我们在40岁左右开始筛查，或是比家族中SPS最早发病年龄早10年开始筛查。如果没有发现息肉，我们继续每5年监测1次。
腺瘤性息肉
腺瘤是结肠最常见的肿瘤性息肉。
流行病学和危险因素 — 约2/3的结肠息肉为腺瘤。有1处结肠腺瘤的患者中，30%-50%至少另有1处同时性结肠腺瘤。
年龄增长是结肠腺瘤的危险因素，而且无论腺瘤的大小和组织学如何，年龄增长都与腺瘤内发生高级别异型增生有关。CRC筛查研究显示，50岁人群的腺瘤检出率为25%-30%。尸检研究显示，70岁人群的腺瘤检出率高达50%，而20-39岁人群仅为1%-4%。年龄增长也是右半结肠息肉的危险因素。
BMI增加也会增加结直肠腺瘤的风险。一篇纳入36项研究的meta分析表明，BMI每增加5个单位，结直肠腺瘤的风险就增高19%(汇总RR 1.19；95%CI 1.13-1.26)。腹型肥胖(指腹部内脏脂肪组织增多)可能比BMI和腰围更能预测男性和女性的结直肠腺瘤风险。缺乏身体活动也是危险因素。
腺瘤性息肉多见于男性，而非洲裔美国人的大型腺瘤检出率可能高于其他民族。另外，非洲裔美国人发生右半结肠腺瘤的风险更高，CRC的发病年龄更小(<50岁)。
临床特征
临床表现和自然病程 — 腺瘤通常无症状，最常在结肠癌筛查时发现。小腺瘤一般不出血。腺瘤性息肉的生长速率不尽相同，也不一定呈现线性趋势。大部分小型息肉生长极为缓慢(平均每年0.5mm)，但也很少完全消退。只有少数(≤5%)的腺瘤经过7-10年会进展为癌症。进展期腺瘤(>10mm、伴高级别异型增生或有绒毛成分)的进展风险更高。
5%-7%的腺瘤在诊断时有高级别异型增生，3%-5%有浸润癌。有高危组织学特征的腺瘤占比随息肉直径的增加而增加：小腺瘤(<5mm)中约为1%-2%，中等大小腺瘤(5-10mm)中为7%-12%，大腺瘤(>1cm)中为20%-30%。
内镜特征和分类 — 大部分腺瘤(60%-75%)在内镜下<1cm。腺瘤的肉眼观可能为有蒂、无蒂、扁平、浅表凹陷(depressed)或深凹陷(excavated)。
●无蒂–无蒂息肉样病变的底部和顶部直径相等。向外扩散的大型腺瘤可能呈颗粒状，是良性特征。如果黏膜是平滑而非颗粒状的，而高分辨内镜下可见微血管扭曲，应怀疑癌症。
●有蒂–有蒂息肉的底部较窄。息肉与肠壁之间有黏膜柄。
●扁平型–扁平型病变定义为高度小于直径的一半。多达27%-36%的腺瘤相对扁平。扁平型病变在结肠镜下很难发现。部分研究显示，与大小相近的息肉样病变相比，扁平型腺瘤的组织学往往相对高危。但目前我们对其自然病程知之甚少。
●浅表凹陷型–浅表凹陷型病变的黏膜全层厚度往往小于邻近区域的黏膜。浅表凹陷型病变即使很小，也特别容易含有高级别异型增生或为恶性。最多有1%的腺瘤为凹陷型。虽然最初认为扁平型和凹陷型腺瘤主要见于亚洲人，但现今发现，其在西方人中的检出率比以往更高。
按照胃肠表浅肿瘤的巴黎分型，腺瘤可分为息肉样和非息肉样。
提示浸润癌的内镜特征包括病灶易出血、硬化和溃疡。探触时发现息肉质硬或与下方组织粘连也提示恶性肿瘤。
组织学特征 — 腺瘤可为管状、绒毛状或两者兼有。进展期腺瘤指腺瘤≥10mm、有绒毛成分或高级别异型增生。
●管状–管状腺瘤占结肠腺瘤的80%以上，其特征是腺瘤上皮发出的分支呈网状。管状成分不少于75%的腺瘤才能称为管状腺瘤。
●绒毛状–绒毛状成分>75%的腺瘤称为绒毛状腺瘤。绒毛状腺瘤占5%-15%。其特征是腺体较长，从息肉表面一直向下延伸至息肉中心。绒毛成分不少于75%的腺瘤才能称为绒毛状腺瘤。
●管状绒毛状混合性腺瘤–绒毛状成分占25%-75%的腺瘤属于管状绒毛状混合性腺瘤，占结肠腺瘤的5%-15%，
所有腺瘤都有一定程度的异型增生。息肉的异型增生程度可以分为：
●低级别异型增生
●高级别异型增生
高级别异型增生(等同于上皮内癌)是低级别异型增生向癌进展的中间阶段，是指病变局限在隐窝的上皮层，没有突破基膜侵犯固有层。由于黏膜固有层无淋巴管，所以高级别异型增生的病变不会转移。
原位癌(Tis)或黏膜内腺癌是指癌细胞侵入固有层，可能进入黏膜肌层，但没有穿透肌层。许多病理医生不会对这些特征与高级别异型增生做区分，尤其是考虑到从生物学和治疗的角度来说没有必要区分。浸润性腺癌是指癌细胞穿过黏膜肌层进入黏膜下层和更深层。
处理
息肉切除术 — 腺瘤应予以完整切除。小腺瘤采用活检钳即可完整切除，而大腺瘤则需圈套切除，结合或不结合电凝或先进的内镜下切除技术(如，内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术)。使用圈套器冷切除能避免电凝引发的肠壁全层损伤，还能尽量减少息肉切除术后的迟发性出血。大的无蒂腺瘤常需要分块切除。如果内镜下无法切除，需要手术切除。
特殊人群
不完整切除或分块切除 — 分块切除大息肉(≥10mm)后，或不确定息肉(无论大小)是否完整切除时，我们会在6个月内复行结肠镜检查来评估切除部位。息肉不完整切除是间期CRC发生的重要原因。无蒂病变的不完整切除率更高，且息肉越大就越高。一项研究显示，10-20mm息肉的不完整切除率显著高于5-9mm息肉(17% vs 7%)，SSP的不完整切除率显著高于常规腺瘤(31% vs 7%)。
高级别异型增生或癌 — 单纯息肉切除术只要做到切缘无肿瘤组织，就足以治疗伴有高级别异型增生或原位癌的息肉[84]。这类患者之后接受监测的间隔与高危腺瘤患者一样。
含浸润癌的息肉必须个性化治疗。早期(T1)结肠癌如果没有以下提示癌残余和/或淋巴结转移的危险因素，通常单行息肉切除术即可：
●组织学低分化。
●淋巴血管浸润。
●切缘有癌组织。只要癌未扩展到有蒂息肉的蒂柄切缘，则蒂柄本身受累并非预后不良的表现。根据惯例，切缘有2mm即为充足。
●肿瘤侵入肠壁的固有肌层(T2期)。
●浸润癌起自无蒂(扁平)息肉，有预后不良的特征，例如侵犯黏膜下层的下1/3、淋巴血管侵犯、低分化。
完整切除含癌的无蒂息肉后，我们会在3个月后复行结肠镜检查，观察息肉切除部位有无残留的异常组织[85]。在一次复查为阴性后，可转为与高危腺瘤患者相同的标准监测方案。
只要有上述任意一项癌残余和/或淋巴结转移的危险因素，就要考虑行根治手术。结直肠息肉中浸润癌的治疗和监测详见其他专题。
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