指南.共识 | 水辅助结肠镜检查共识：定义与实践推荐

译者：吴璋萱  杨 力  

江西省景德镇市第三人民医院消化内科

自2008 年以来，越来越多的研究报道水辅助结肠镜检查（WAC）和结直肠病变的水下切除术（UWR），并与常规注入空气方法进行了比较。然而，迄今为止，还没有任何总结性报道。因此，本文对WAC和UWR的研究证据进行了评估和分级，由55位经验丰富的结肠镜医师（37位WAC方面的专家和18位非WAC方面专家）采用修正的德尔菲法（Delfhi）对现有证据进行了评价，就水浸泡（WI）、水交换（WE）和 UWR 的定义和实践达成共识，在线发表于2021年第6期美国Gastrointest Endosc杂志。 

领域：技术定义

声明1：水浸泡结肠镜检查中，注水以便于结肠镜插入至盲肠，在插入过程中需要时可注入气体（空气或CO₂），大部分注入的水在退镜时吸引。（中等质量的证据）

水浸泡技术（WI）有几种变化（非标准化），注水扩张塌陷的结肠以引导插镜至盲肠，主要在退镜时去除水^[1-8]。在退镜时注气。Sugimoto和 Mizukami对WI的早期演化进行了总结^[1]。WI技术于1984年首次被提出，用于帮助通过因憩室病变形的乙状结肠^[9]。日本内镜医师使用WI方法在乙状结肠常规注入一定量的水（300ml），以方便插镜至盲肠^[9]。随后的演变是一直注入温水（没有数量限制）直至盲肠^[2-4,10]。注水更容易通过乙状结肠的合理解释是，当患者处于左侧卧位时，降结肠中水的重量可取直乙状结肠，从而减少袢形成^[11]。注入温水也可减少结肠痉挛。在WI插入技术中，插镜时注入空气（AI）以及限制吸引注入的水和残留的粪便，阻碍了它在改善肠道准备或减少患者不适中的作用^[3,4,8]。WI是一种易于采用的技术，与注气结肠镜检查[（GAS：空气或二氧化碳（CO₂）]比较，WI明显更为简单、易于应用。内镜医师在插镜过程中可以自由使用注水（在任何认为必要的时候）和注气，无需学习新的技能。

声明2：水交换是一种标准化的插入技术，注入的水主要在插镜过程中吸掉，以便在清洁的水中插入，不注入气体并且消除所有残留气泡以尝试达到最佳的结肠清洁度。（高质量的证据）

在美国，WI被修改为WE插入技术，以便非镇静结肠镜检查更顺利地完成^[16,17]。WE是已发表的文献中（标准化）被一致描述的一种技术，包括在插入过程中注入清洁水，同时吸引污水，以清洁视野，关闭气泵，完全吸出残余结肠气体^[18-24]。为了避免吸引到黏膜，镜头应略偏向左上方。在退镜时注气。简单地说，WE是无气体技术，并在插入过程中去除任何粪渣或气泡。WE技术需要新的技能和特定的训练以获取所有的细节^[11]，其正确实施是由到达盲肠时注入和吸出的水量仅有小的差异来确定的^[20-28]，附表2中的文章表明，大约93%的注入水在插入过程中被吸掉。相比之下，WI技术在水量上则有很大的差异（插入阶段注入的水多于吸掉的水）。

声明3：在非镇静和镇静结肠镜检查中（排除深度镇静和全身麻醉），水浸泡或水交换的盲肠插管率高于注气结肠镜。（中等质量的证据）

在使用不同镇静方法的患者中，WI的盲肠插管率通常明显高于GAS结肠镜，疼痛评分或镇静药物剂量亦未超过研究的阈值^[4,22,27,31]。非镇静患者^[16]和炎症性肠病患者^[24]WE vs. AI 结肠镜检查^{[4,15,16,18,22-24,27,31]}的结果也相似。在镇静患者WI vs. GAS^[4,22,27,31]和WE vs. AI^{[16,18,22-24,31]}均有明显更高的盲肠插管率。一项荟萃分析^[31]总结了这些观察结果，与注入 CO2比较，WE（OR=2.1，95%CI：1.1~4.4）和WI （OR =2.3，95%CI：1.0~4.7） 的盲肠插管率明显更高，注入CO2的盲肠插管率最低，WI最高（83%）。与GAS比较，意向治疗（最终）分析WI与WE的盲肠插管率相似^{[1-5,7,13-15,18-21,24,25,29,30,32]}。

声明4：与注气结肠镜比较，水交换的盲肠插管时间平均多2~4min。（低质量的证据）

对于掌握了注气结肠镜检查的内镜医师而言，因为需要获取WE技能，导致使用WE的盲肠插管时间（CIT平均10.5 min）长于GAS（CIT平均8.9 min）^{[1-5,15,18-28,30,32,33]}。WI不需要新技能，可以部分注入气体，使得WI的插入时间短于WE[汇总平均差（MD）4.58 min，95%CI：4.01~5.15；P＜0.0001）]^[31]。与WE和AI比较，一种不同的WI（使用WE插到脾曲，然后注气至盲肠）插入时间更短（4.8min） ^[15]。荟萃分析^[34]显示WE的平均 CIT（min）为13.4（95%CI：9.1~17.7）；WI为8.3（95%CI：7.4~9.2）；AI为10.2（95%CI：6.6~13.8） ；CO₂为8.5（95%CI：6.8~10.2），计算中位数，与其他技术比较，WE的盲肠插管时间更长。另一项荟萃分析^[31]亦证实这一点：CIT从高到低分别为WE（86.9%）、AI（53.6%）、CO2（38.8%）和 WI（20.7%）。有趣的是，一项关于WE效率的系统评价和荟萃分析^[35]显示，WE的平均CIT较GAS长1.6min（95%CI：0.4~2.8）。

声明5：水交换结肠镜的总体操作时间较注气结肠镜平均增加2min。（中等质量的证据）

与AI相比，WI的总体操作时间（PrT）显示出不同的结果，显著延长^[1,3,4]、缩短^[2,8]或相似^[5,20-22,27]，仅有三项研究显示总体PrT更长^[22,23,27]。WE的总体PrT与GAS或WI相似，平均为20.5min。一项关于WE效率的系统评价和荟萃分析^[35]显示，WE的总体PrT为25.9min（95%CI：19.8~32.0），GAS为24.3min（95%CI：18.3~30.3），平均差异为1.6min （95%CI：0.4~2.8），P＜0.001，I2=81%。GAS与WE方面的结肠镜专家平均只需要1.0min的额外时间（95%CI：0.9~1.1），P=0.58，I2= 0%。总体PrT的边际增加与以患者为中心的关键绩效结果显著改善有关^[35]。

声明6：水交换结肠镜检查与高质量的肠道清洁度有关。（中等质量的证据）

11项头对头的前瞻性研究使用BBPS评分报道结肠清洁度^{[14,15,18,20-23,26-28,35]}，与GAS比较，WI并不改善肠道清洁度，仅有一项例外^[27]。与其它所有的插入技术相比，当前一天或分次剂量肠道准备时，WE显著增加肠道清洁度，甚至在右半结肠。肠道清洁最优的BBPS评分为 9，未准备的肠道BBPS评分为 0。一项系统评价和荟萃分析^[31]，通过平均 BBPS评分评估4项插入技术（WE、WI、AI和CO₂）的总体肠道清洁度，来源的6项研究均使用分次剂量肠道准备，结果显示WE为7.4（95%CI: 7.0~7.8），WI为7.0（95%CI：6.5~7.5），AI为6.8（95%CI：6.3~7.3）和CO2为7.3（95%CI：7.0~7.6），WE明显优于AI（MD 0.68；95%CI：0.34~1.02）和WI（MD 0.41；95%CI：0.04~0.78），而与CO₂相似（MD 0；95%CI：0.80~0.82），WI与AI和CO₂相似。另一项荟萃分析证实WE的肠道清洁质量优于WI^[36]。

声明7：与注气结肠镜检查比较，水交换结肠镜检查的腺瘤检出率（ADR）更高。（低质量的证据）

当分别分析使用WI和WE的研究时，WI的ADR与GAS结肠镜相似或更低，ADR的变化介于-15.1% ~+14.9% ^{[1-5,8,15,27]}。相较于WI，WE的全结肠ADR显著更高，ADR增加+6.6%~ +13% ^{[11,19,27,33,37]}。近期几项比较WI（WE）与AI的随机对照研究，专门设计用于评估ADR，结果证实了WE诊断的优越性^[26-28]。一项包含3303例患者（筛查、监测和有症状）的多中心随机对照研究（RCT）显示^[28]，WE组在所有肠段的总体（任何适应证）ADR（18.3% vs. 13.4%，P＜0.001），以及≥50岁筛查患者的ADR（29.4% vs. 22.9%，P=0.04）均显著高于与 AI组。另一项多中心 RCT研究^[27]，651例筛查、监测和有症状的患者随机分为WE、WI或AI，总体ADR分别为49.8%、40.6%、37.8%，WE和AI比较差异有统计学意义（P=0.016）,而WE vs. WI 和 WI vs. AI的ADR相似。一项双盲多中心 RCT研究^[26]，1224例筛查患者随机分为WE、WI 和AI ，结果发现WE的ADR显著高于AI（49.3% vs. 40.4%，P=0.03），WE与WI（49.3% vs. 43.4%，P=0.28）以及 WI与AI（43.4% vs. 40.4%，P＞0.99） 的ADR相似，在右半结肠，WE 的ADR（24.0%vs. 16.9%，P=0.04）以及进展期 ADR（6.1% vs. 2.5%，P=0.03）明显高于AI。四项不同的荟萃分析证实了WE在ADR方面的优势。Zhang等的荟萃分析报道AI、CO₂和 WI的总体ADR明显低于WE^[31]。一项网络荟萃^[34]分析证实WE总体ADR显著高于WI和GAS，在结直肠癌筛查的病例中WE的ADR也明显高于AI和WI，在分次剂量肠道准备的患者（与WI和GAS比较有显著性）和右半结肠，WE的ADR亦更高。一项荟萃分析^[38]显示，与 WI和 GAS 比较，WE的筛查ADR也有统计学意义。Chen等的荟萃分析进一步证实WE较WI在总体 ADR（以及右半结肠 ADR）方面具有明显优势^[36]。WE增加病灶检测可能的解释是，WE显著改善同一天或分次剂量肠道准备的肠道清洁度，甚至是在右半结肠^{[15,18,20,21,26-28,35]}，长的插镜时间^[22]以及水下视野的放大效果可能有助于提高插镜时的ADR，在退镜时对结肠镜医师的干扰少^[27,39]。

声明8：与注气结肠镜比较，在插入过程中使用水浸泡或水交换可以减少患者的不适。（高质量的证据）

众多研究比较了结肠镜插入技术对操作不适的影响，水辅助结肠镜（WAC）减轻疼痛的假设机制包括：左侧卧位时取直乙降交界，避免袢的形成^{[11,20,21,27,40]}；温水潜在的解痉特性^[11]；不像注气那样，注水并不扩张和拉长结肠^[26,41]。

一项循证荟萃分析（包括11项RCT，1922例患者），比较了WI和WE作为一组与 AI对次要结果疼痛的影响^[42]，结果显示WI组较 AI组插镜疼痛评分最大降低 -1.57（95%CI：-2.00~ -1.14 , P＜0.001），在所有纳入的研究中，注水的疼痛评分低于注气，无任何镇痛/镇静的患者其最大疼痛评分的MD最高（-2.38，95%CI：-2.94~ -1.81，P＜0.001）。另一项荟萃分析^[31]（包括40项 RCT，13734例患者），分别评估了AI、CO₂、WI和WE，结果发现AI（MD=2.0，95%CI：1.4~2.6），CO₂（MD = 1.1，95%CI：0.25~1.0）和 WI（MD=0.79，95%CI：0.00005~1.6）在插入过程中疼痛评分明显高于 WE，WI（MD=-1.2，95%CI：-2.0~-0.43）在插入过程中疼痛评分明显低于AI，CO₂和AI相似。

WE优于AI也被非核心小组的WE参与医师证实，在一项RCT^[43]中80%的操作者为初学者，WE的术后最大回忆疼痛评分（0~10 VAS，中位值 3.39 vs. 4.94，P＜0.001）更低，无痛结肠镜感觉（12.9% vs. 1.4%，P=0.009）更高。在一项头对头的比较中，WE和CO₂^[23]在主要结果中-重度疼痛方面相似（21% vs. 27%，P=0.15），但WE无痛结肠镜感觉更高（44% vs. 31%, P=0.003），出院时疼痛评分更低（P=0.007）。在其它WE vs. AI的RCT研究中也有类似的发现^[28,32]。一项患者单盲的RCT研究^[21]，624例患者被分配为（插入-退出方法）AI-AI、CO₂-CO₂、WI-AI、WE-AI、WI-CO₂和WE-CO₂，结果发现最大术中疼痛评分和出院时的回忆疼痛在各组之间不同（每个结果P＜0.0005），WE-CO₂组最低。WE优于AI也适用于IBD患者^[24]。

领域：结直肠病变的水下切除术（水下息肉切除术与内镜黏膜切除术）

在常规内镜切除时，气体可引起肠腔扩张致使肠壁变薄，拉伸平坦隆起型病变。为降低医源性损伤风险，一般将液体注入黏膜下层（SM），以分离病变与固有肌层，随后使用圈套器切除^[44,45]。

然而，SM注射可潜在增加SM组织张力，使得息肉相对于周边黏膜变平，从而致使圈套变得困难，或使病变的位置不易接近，或由于SM隆起而限制了操作空间^[44]。此外，SM注射可能会造成异型增生播种至更深的壁层风险，导致复发，不慎注射到环形肌层与纵肌层之间可导致切除固有肌层，肠壁外注射可引发局部腹膜炎^[44,45]。

在水下内镜黏膜切除术（UEMR）时，气体被吸出，使用水泵向肠腔注水以完全浸没病变，其优点之一是消除了SM注射，肠壁维持其自然的3~4 mm厚度（与之相比的是，气体扩张肠壁至1mm），固有肌层保持圆形，不随黏膜和SM皱襞卷折，并且由于脂肪含量和水下无重力效应，黏膜呈现漂浮状态^[44,46]。肠腔扩张较小，潜在允许张开的圈套器捕获更大的黏膜面，大约50%的大于2cm病变能够被一次整块切除^[47]。因为在水下皱襞不明显，这样使得横跨皱襞两侧的病变可表现为平坦的病灶^[47]。

关于水下结直肠病变切除术（UMR）、水下息肉切除术（UWP）和UEMR的区别与息肉切除术和EMR的区分一样，术语UWP定义为水下切除病变（如有蒂息肉），该病变在气体环境中切除时也不需要黏膜下注射，术语UEMR定义为水下切除病变，该病变在气体环境中切除时需要黏膜下注射。

声明9：水下内镜黏膜切除术（UEMR）增加10~20 mm无蒂结直肠病变的R0切除率和整块切除率。（非常低质量的证据）

一项多中心前瞻性RCT研究，比较UEMR与常规EMR切除中等大小（10~20 mm）结直肠息肉，结果发现UEMR组的R0切除率 （95%CI）显著高于EMR组；69% （59~77） vs. 50% （40~60）（P=0.011），UEMR的整块切除率也明显高于常规EMR组；89%（81~94） vs. 75%（65~83）（P=0.007），不良事件的发生率相似^[48]。按方案分析也支持作为主要终点的意向治疗分析结果，UEMR和常规EMR组的R0切除率分别为69%（59~80） vs. 51%（41~61）（P=0.010） ，中位（四分位距）操作时间无显著差异；165s（117~274s）vs. 175 s（130~266s）（P =0.629）^[48]。

在一项荟萃分析中^[49]，508个病灶中96%完成UEMR（95%CI：91.77~98.44），研究之间存在中等异质性（P=0.02；I=56%），UEMR的总体整块切除率（57%）高于Hassan等的荟萃分析报道的30.6%^[50]，在这项涉及常规EMR的荟萃分析中息肉中位大小为33 mm^[50]，而UEMR 的荟萃分析息肉大小为23 mm^[49]，合理的解释是，较小的息肉UEMR整块切除率高，由此UEMR 复发率也低于（8.8%）常规EMR（13.8%~15.0%）^[50]。一次圈套整块切除大于20mm病灶潜在减少复发。文献报道分片切除复发率为10%~20%^[45]。尽管非RCT资料显示UEMR优于常规EMR，但仍需要RCT研究来检验这一假设。

声明10：现有的证据建议，结直肠水下息肉切除术和水下内镜黏膜切除术的并发症与常规内镜黏膜切除术相似。（非常低质量的证据）

基于一项荟萃分析^[49]，UWP/UEMR的不良事件与常规息肉切除术相似。汇总资料（10项研究，508个病灶）未见穿孔报道^[49]。而一项较早期涉及常规息肉切除术/EMR的荟萃分析报道穿孔风险为1.5%^[50]。此外，常规息肉切除术因不良事件而行外科手术的约为1%（95%CI：0.7%~1.4%，I2=0%）^[48]。UEMR与常规EMR的延迟出血分别为2.8%与2.6%^[49,50]。然而，涉及UEMR的荟萃分析息肉大小为23 mm^[49]，而涉及常规EMR的荟萃分析息肉大小为33 mm^[50]。

一项观察性回顾性研究比较了UEMR与息肉切除术（在气体环境中）^[51]，与注入气体息肉切除术（GIP）比较，UEMR的不良事件低、但无统计学差异（8.2% vs. 12.3%；P=0.369），主要是即刻出血：7.2% vs.11.8%，当按息肉形态进行分层，有蒂病变的即刻出血UWP显著低于GIP组（3.4% vs. 13.5%，P=0.019），由于 6~19 mm病变在队列中发生率较低（P=0.031），作者推测UWP时延迟传导和散热略延长了切除时间，从而沿切割平面产生更多电凝和更少的即刻出血^[51]。

一项多中心前瞻性RCT研究，比较水下与常规EMR切除中等大小（10~20mm）结直肠息肉，结果显示没有需要输血、介入或外科手术的即刻出血发生^[48]，EMR和UEMR的延迟出血（5例）相似，无术中穿孔，两组各不良事件的发生率无统计学差异。文献报道1例使用UEM出现穿孔，可能是由于肠镜弯曲拉伸肠壁，导致肠壁变薄所致^[52]。

声明11：结直肠水下息肉切除术和水下内镜黏膜切除术的最佳热参数设置仍不清楚。（低质量的证据）

结直肠病变水下切除的良好结果似乎与特定的电参数设置无关。水下息肉切除术（UWP）和水下内镜黏膜切除术（UEMR）的电参数设置在不同的内镜医师中也不同，可能是基于研究和错误的经验而确定^{[46,47,51,53-60]}。大多数作者分片切除使用干切，整块切除使用纯切，设置效果为5和80瓦（使用 ERBE VIO机器）。部分内镜医师使用 ERBE  Endocut功能。电参数设置、圈套器和选择热或冷切除技术与常规息肉切除术相似。

参考文献（共60条：略）

文献来源：

Cadoni S, Ishaq S, Hassan C et al。Water-assisted colonoscopy: an international modified Delphi review on definitions and practice recommendations。Gastrointest Endosc 。2021 Jun;93（6）:1411-1420。e18。