《绿色食品标志使用申请书》和《种植产品调查表》
质量控制规范
种植规程
基地位置图和地块分布图
基地来源及相关权属证明，基地清单
生产记录（仅续展申请人提供）
预包装食品标签设计样张（仅预包装产品提供）
环境质量检测报告
产品检验报告
11.中国绿色食品发展中心要求提供的相关文件
国家农产品质量安全追溯管理信息平台注册证明
附件：1.种植产品申请材料清单说明
2.绿色食品标志使用申请书
3.种植产品调查表
附件1
种植产品申请材料清单说明
一、质量控制规范要求
应包括基地组织机构设置、人员分工，投入品供应、管理，种植过程管理，产品收后管理，仓储运输管理等内容，需要批准人签字或申请人盖章。如有平行生产的，应提供平行生产管理制度。
二、 基地来源及相关权属证明，基地清单要求
1.自有基地
（1）若申请人自有土地，应提供自有产权证明，如产权证、林权证、国有农场所有权证书等；
（2）若申请人为以土地入股型合作社，应提供合作社章程和合作社社员清单；
（3）若申请人为流转土地，应提供至少2份土地流转合同、土地承包合同复印件，并提供基地清单。
2.公司+合作社+农户
“公司+农户”生产组织模式，应提供至少2份与农户签订的有效期3年以上的委托生产合同复印件、基地清单和农户清单；对于农户数50户以下的申请人要提供全部农户清单，对于50户以上的，要求申请人建立内控组织（内控组织不超过20个），即基地内部分块管理，并提供所有内控组织负责人的姓名及其负责地块的种植品种、农户数、种植面积及预计产量。
“公司+合作社+农户” 生产组织模式，应提供至少2份与合作社签订的及2份合作社与农户签订的有效期3年以上委托生产合同复印件、基地清单。
3. 原料标准化基地
申请人在基地范围内或与基地内生产经营主体签订原料有效期3年以上供应合同的；基地办应提供申请人或生产经营主体在基地范围内的证明。
基地清单
序号
合作社名
（基地村名）
农户数
种植作物
种植面积
预计产量
负责人员
合计
申请人（盖章）
农户清单
序号
基地村名
农户姓名
种植作物
种植面积
预计产量
合计
申请人（盖章）
附件2
绿色食品标志使用申请书
初次申请□ 续展申请□ 增报申请□
申请人（盖章）
申 请 日 期 年 月 日
中国绿色食品发展中心
填 写 说 明
本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
本申请书无签名、盖章无效。
申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
申请书可从
中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。
本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。
保 证 声 明
我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：
保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。
保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。
保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。
保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。
凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。
法定代表人（签字）： 申请人(盖章)
年 月 日
一 申请人基本情况
申请人（中文）
申请人（英文）
联系地址
邮编
网址
统一社会信用代码
食品生产许可证号
商标注册证号
企业法定代表人
座机
手机
联 系 人
座机
手机
内 检 员
座机
手机
传真
E-mail
龙头企业
国家级□ 省（市）级□ 地市级□
年生产总值
（万元）
年利润 （万元）
申
请
人
简
介
注：申请人为非商标持有人，需附相关授权使用的证明材料。
二 申请产品基本情况
产品名称
商标
产量（吨）
是否有包装
包装规格
绿色食品包装印刷数量
备注
注：续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏中说明。
三 申请产品销售情况
产品名称
年产值（万元）
年销售额（万元）
年出口量（吨）
年出口额
（万美元）
填表人（签字）： 内检员（签字）：
注：内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。
附件3
种植产品调查表
申请人（盖章）
申 请 日 期 年 月 日
中国绿色食品发展中心
填表说明
本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。
本表无盖章、签字无效。
本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。
本表可从
中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。
本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一 种植产品基本情况
作物名称
种植面积
（万亩）
年产量（吨）
基地类型
基地位置（具体到村）
注：基地类型填写自有基地（A）、公司+合作社+农户（B）、绿色食品原料标准化基地（C）。
二 产地环境基本情况
产地是否远离工矿区和公路铁路干线？
产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。
注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T 391) 和《绿色食品 产地环境调查、监测与评价规范》（NY/T 1054）。
三 种子（种苗）处理
种子（种苗）来源
种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。
播种（育苗）时间
注：已进入收获期的多年生作物不填写本表（如果树、茶树等）。
四 栽培措施和土壤培肥
采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。
采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？
是否休耕？
秸秆、农家肥等使用情况
名 称
来 源
年用量(吨/亩)
无害化处理方法
秸秆
绿肥
堆肥
沼肥
注：“秸秆、农家肥等使用情况”栏不限于表中所列品种，视具体使用情况填写。
五 有机肥使用情况
产品名称
肥料
名称
年用量(吨/亩)
商品有机肥有效成分
氮磷钾总量（%）
有机质
含量（%）
来源
无害化处理
注：该表应根据不同产品名称依次填写，包括商品有机肥和饼肥。
六 化学肥料使用情况
产品名称
肥料名称
有效成分（%）
施用
方法
施用量(kg/亩)
当地同种作物习惯
施用无机氮肥
氮
磷
钾
种类
用量 (kg/亩·年)
注：1.相关标准见《绿色食品 肥料使用准则》(NY/T394)；
2.该表应根据不同产品名称依次填写。
3.该表包括有机-无机复混肥使用情况。
七 病虫草害农业、物理和生物防治措施
当地常见病虫草害
简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。
采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。
注：若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害防治措施。
八 病虫草害防治农药使用情况
作物名称
农药通用名称
登记证号
防治对象
使用方法
注：1.相关标准见《农药合理使用准则》（GB/T 8321）、《绿色食品 农药使用准则》(NY/T 393)；
2.若有间作或套作作物，请同时填写其病虫草害农药使用情况；
3.该表应根据不同产品名称依次填写；
4.农药使用方法填写喷雾、沟施、熏蒸、土壤处理等。
九 灌溉情况
是否灌溉
灌溉水来源
灌溉方式
全年灌溉用水量
（吨/亩）
十 收获后处理及初加工
收获时间
收获后是否有清洁过程？请描述方法。
收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。
收获后是否有干燥过程？请描述方法。
收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。
收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。
使用何种包装材料？包装方式？
仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？
请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？
十一 废弃物处理及环境保护措施
填表人（签字）： 内检员（签字）：
注：内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。
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