摘要：
背景：
严重创伤是全球公共卫生的主要负担，创伤后出血的管理继续挑战着世界各地的医疗保健系统。如果没有以适当和及时的方式诊断和管理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是潜在可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。关于创伤后大出血和凝血病管理的欧洲指南第六版旨在为在患者管理的初始诊断和治疗阶段治疗出血创伤患者的临床医生提供建议。
方法：
泛欧洲创伤高级出血治疗多学科工作组包括来自六个欧洲专业协会的代表，他们召集起来使用结构化的、基于证据的共识方法评估和更新该指南的先前版本。结构化文献检索涵盖自指南上一版以来的时期，但考虑了之前引用的证据。本版的格式已经过调整，以反映简明指南文件的趋势，这些文件仅引用最高质量的研究和最相关的文献，而不是试图为每项建议提供全面的文献综述。
结果：
该指南包含 39 项临床实践建议，这些建议遵循管理出血创伤患者的大致时间路径，并根据关键决策点对建议进行分组。虽然大约三分之一经历过严重创伤的患者在到达医院时处于凝血障碍状态，但系统的诊断和治疗方法已被证明可以减少因创伤性损伤导致的可预防死亡人数。
结论：
多学科方法和遵守循证指南是重伤创伤患者管理最佳实践的支柱。根据欧洲及其他地区的可用证据，通过优化和标准化创伤治疗，将进一步改善结果。
期刊：Critical Care
译者：张斌
单位：浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科
研究背景
一.初步复苏和预防进一步出血
最短的耗时
我们建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间 (Grade 1B)。
我们建议对开放性伤口进行局部加压以限制危及生命的出血 (Grade 1B)。
我们推荐在术前使用辅助止血带来阻止开放性肢体损伤引起的危及生命的出血 (Grade 1B)。
我们建议在存在气道阻塞、意识改变 [格拉斯哥昏迷量表 (GCS) ≤ 8]、通气不足或低氧血症时立即进行气管插管或替代气道管理 (Grade 1B)。
我们建议避免低氧血症 (Grade 1A)。
我们建议避免高氧血症，除非存在即将发生的失血 (Grade 2B)。
我们推荐外伤患者正常通气 (Grade 1B)。
我们建议在存在脑疝征象时将过度通气作为挽救生命的措施 (Grade 2C)。
解读：“初步复苏和预防进一步出血”部分较第5版指南删除了一条内容，新增3条内容。对于通气的建议，新增了气管插管指针的推荐，并强调了避免高氧血症危害的重要性，使通气的管理更加细化。由于院前输血被更多的重视，并出现了一些研究，指南特意总结证据，并认为根据现有证据目前对院前输血无法提出建议。
二.出血的诊断和监测
我们建议医生结合患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机制和患者对初始复苏的反应来临床评估外伤性出血的程度 (Grade 1C)。
我们建议使用休克指数 (SI) 和/或脉压 (PP) 来评估低血容量性休克的程度和输血需求 (Grade 1C)。
我们建议有明显出血源的患者和出现肢体失血性休克以及疑似出血源的患者立即进行出血控制措施 (Grade 1B)
我们建议出血源不明但不需要立即控制出血的患者立即进行进一步检查以确定出血源 (Grade 1C)。
我们建议在不延误转运的情况下，使用院前超声检查 (PHUS) 检测胸腹腔损伤患者的血/气胸、心包积血和/或游离腹腔积液 (Grade 2B)。
我们推荐对胸腹腔损伤患者使用床旁超声检查 (POCUS)，包括 FAST (Grade 1C)。
我们建议使用对比增强全身 CT (WBCT) 进行早期成像，以检测和识别损伤类型和潜在出血源 (Grade 1B)。
我们建议使用重复的 Hb 和/或 Hct 测量作为出血的实验室标志物，因为正常范围内的初始值可能掩盖早期出血（Grade 1B）
我们推荐血乳酸作为一种敏感的检验来估计和监测出血和组织灌注不足的程度；在没有乳酸测量的情况下，碱剩余可能是一个合适的替代方案（Grade1B ）。
我们建议早期和重复监测止血，使用传统的实验室测定，如凝血酶原时间 (PT)/国际标准化比值 (INR)、克劳斯纤维蛋白原水平和血小板计数和/或床旁 (POC) PT/ INR 和/或粘弹性方法（Grade 1C ）
我们建议避免在接受抗血小板治疗或疑似血小板功能障碍的创伤患者中常规使用 POC 血小板功能装置监测血小板功能 (Grade 1C)。
解读：由于高级创伤生命支持 (ATLS) 助记符ABCDE 已被
三.组织氧合、容量、液体和体温
在创伤后的初始阶段，我们建议使用限制性容量替代策略，目标收缩压为 80-90 mmHg（平均动脉压 50-60 mmHg），直到大出血停止且没有脑损伤的临床证据（Grade 1B ）。
对于重度 TBI (GCS ≤ 8) 患者，我们建议维持平均动脉压 ≥ 80 mmHg (Grade 1C)。
如果限制容量替代策略未达到目标血压，我们建议除了补液外还给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压 (Grade 1C)。
我们推荐在存在心肌功能障碍的情况下输注多巴酚丁胺 (Grade 1C)。
我们建议在低血压出血创伤患者中开始使用 0.9% 氯化钠或平衡晶体溶液进行液体治疗 (Grade 1B)。
我们建议严重头部外伤患者避免使用低渗溶液，如乳酸林格氏液 (Grade 1B)。
由于对止血有不利影响，我们建议限制胶体的使用 (Grade 1C)。
我们建议在存在腹腔、盆腔或胸腔严重出血的情况下考虑术中血液回收 (Grade 2B)。
我们建议尽早采取措施减少热量损失并为体温过低的患者加温，以达到并维持正常体温 (Grade 1C)。
解读：新指南在“组织氧合、容量、液体和体温”部分新增一条推荐，删除一条推荐。由于目前支持允许性低血压复苏的证据增多，指南将允许性低血压复苏的推荐级别从1C上升到1B；并推荐在限制性容量复苏策略未达到目标血压时及早使用去甲肾上腺素以维持目标血压，而不是在危及生命的低血压时才使用。由于最近发表的研究显示平衡晶体液与 0.9% 盐水在重症成人复苏中未对患者死亡率、急性肾衰竭或住院时间长短产生差异，指南删除了避免使用生理盐水的推荐，但在推荐说明中，仍然建议如使用 0.9% 的氯化钠溶液，则最大量应限制在 1-1.5 L。指南增加了对术中血液回收的推荐。
四.快速控制出血
我们建议对出现失血性休克、持续出血迹象、凝血功能障碍和/或腹部血管和胰腺联合损伤的重伤患者进行损伤控制手术 (Grade 1B)。
应触发损伤控制手术的其他因素包括体温过低、酸中毒、难以接近的主要解剖损伤、需要耗时的手术 (Grade 1C)。
在没有上述任何因素的情况下，我们推荐主要的根治性手术治疗 (Grade 1C)。
我们建议在院前环境中辅助使用骨盆固定器，以限制疑似骨盆骨折时危及生命的出血 (Grade 1C)。
我们建议失血性休克导致骨盆环破裂的患者尽早进行骨盆环闭合和稳定术 (Grade 1B)。
当出血持续和/或无法及时实现血管栓塞时，我们建议进行临时性腹膜外填塞。必要时，腹膜外填塞可与开腹手术相结合 (Grade 1C)。
我们建议在有不可压迫的危及生命的外伤性出血患者中考虑使用 REBOA，以弥合血流动力学崩溃和出血控制之间的差距 (Grade 2C)。
对于与实质损伤相关的静脉或中度动脉出血，我们推荐使用局部止血剂并结合其他手术措施或填塞 (Grade 1B)。
解读：“快速控制出血”部分推荐总数无变化，对比上一版指南，推荐在出血持续和/或无法及时栓塞时进行填塞，在不可压迫危急生命出血时使用主动脉球囊阻断，而不仅仅限定在骨盆骨折患者中。仍强调对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血、凝血功能障碍、低体温、酸中毒等情况下，推荐采取损伤控制手术。对于实质脏器损伤相关静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科措施或填塞的方法进行止血。
五.出血和凝血病的初始处理
我们建议对正在出血或有严重出血风险的外伤患者尽快给予氨甲环酸 (TXA)，如果可行的话，在送往医院途中，并在受伤后 3 小时内以 1 g 的负荷剂量输注超过 10 分钟，随后静脉输注 1 g 维持超过8小时（Grade1A ）。
我们建议 TXA 的给药不要等待粘弹性试验的结果（Grade 1B ）
我们建议在入院后立即开始监测和支持凝血的措施 (Grade 1B)。
在预期大出血患者的初始治疗中，我们推荐以下两种策略之一：
l纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和 pRBC（Grade 1C ）
l根据需要，FFP 或病原体灭活的 FFP，FFP/pRBC 比例至少为 1:2（Grade1C ）
此外，我们建议高血小板/pRBC 比率 (Grade 2B)。
解读：“出血及凝血功能障碍的初始处理”部分无明显变化，强调了及早给与氨甲环酸的重要性，推荐可行时在院前即给与（证据等级1C上升到1A）。
六.进一步目标导向的凝血管理
我们建议在标准实验室凝血值和/或 VEM 的指导下，使用目标导向策略继续采取复苏措施 (Grade 1B)。
如果使用基于 FFP 的凝血复苏策略，我们建议进一步使用 FFP 时应遵循标准实验室凝血筛查参数（PT 和/或 APTT > 正常值的 1.5 倍和/或凝血因子缺乏的粘弹性证据）（Grade 1C ）.
如果有纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀可用，我们建议避免使用 FFP 来纠正低纤维蛋白原血症 (Grade 1C)。
如果使用基于 CFC 的策略，我们建议根据标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的粘弹性证据使用凝血因子浓缩物进行治疗（Grade 1C）。
如果纤维蛋白原水平正常，我们建议根据使用 VEM 延迟凝血启动的证据对出血患者给予凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) (Grade 2C)。
我们建议将 FXIII 的监测纳入凝血支持流程，并在功能性 FXIII 缺陷的出血患者中补充 FXIII (Grade 2C)。
如果大出血伴有低纤维蛋白原血症（功能性纤维蛋白原缺乏的粘弹性特征或血浆 Clauss 纤维蛋白原水平 ≤ 1.5 g/L），我们建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物进行治疗（Grade 1C ）*
我们建议初始补充 3–4 g 的纤维蛋白原。这相当于 15-20 个单一供体单位的冷沉淀或 3-4 克纤维蛋白原浓缩物。重复给药应以 VEM 和纤维蛋白原水平的实验室评估为指导（Grade 2C ）。
我们建议对持续出血的外伤患者和TBI 患者进行血小板计数检测，以维持 50 × 10 9 / L 以上的血小板计数（Grade 2C ）。
如果需要输注血小板，我们建议初始剂量为 4 到 8 个单位血小板单位或 1 个单采包 (Grade 2B)。
我们建议在重大创伤后监测离子钙水平并将其维持在正常范围内，尤其是在大量输血期间 (Grade 1C)。
我们推荐给予氯化钙以纠正低钙血症 (Grade 1C)。
我们不推荐使用重组活化凝血因子 VII (rFVIIa) 作为一线治疗 (Grade 1B)。
我们建议，只有在采取了所有其他控制出血、系统平衡和使用常规止血措施的最佳治疗后，仍然存在大出血和创伤性凝血病的情况下，才考虑使用rFVIIa的超适应症使用。(Grade 2C)。
解读:在“进一步目标导向的凝血管理”部分，删除了三项推荐。在“基于新鲜冰冻血浆管理”条目下进行调整，基于血浆保存技术的进展，删除了在没有大出血及低纤维蛋白原血症中避免使用FFP的推荐，仅强调在有纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀可用时避免使用FFP来纠正低纤维蛋白原血症。由于在TBI患者中血小板输注的益处存在争议，指南对于TBI患者的血小板的阈值进行了调整，建议TBI患者的血小板阈值和普通患者一样为50× 10 9 / L。
七.抗血栓药物的管理
对于出血创伤患者，我们建议尽早使用 PCC 和 静脉注射5-10 mg 植物甲萘醌（维生素 K 1）紧急逆转维生素 K 依赖性口服抗凝剂（Grade 1A ）。
我们建议在接受或怀疑口服接受其中一种药物（如阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班）治疗的患者中测量直接抗因子 Xa 药物的血浆水平 (Grade 2C)。
我们建议针对特定药物校准抗 Xa 活性的测量。如果不可能或不可用，我们建议将低分子量肝素 (LMWH) 校准的抗 Xa 检测作为可靠的替代方法 (Grade 2C)。
如果在使用阿哌沙班或利伐沙班时出现危及生命的出血，尤其是 TBI 患者，我们建议使用 andexanet alfa 进行逆转 (Grade 2C)。
如果无法获得 andexanet alfa，或接受依度沙班治疗的患者，我们建议给予 PCC（25–50 U/kg）（Grade 2C ）。
我们建议在接受或疑似接受达比加群治疗的患者中使用稀释的凝血酶时间测量达比加群血浆水平 (Grade 2C)。
如果不能或无法进行测量，我们建议测量标准凝血酶时间，以便对达比加群的存在进行定性评估 (Grade 2C)。
如果接受达比加群治疗的患者出现出血危及生命，我们建议使用依达赛珠单抗（静脉注射 5 克）治疗（Grade 1C）。
对于接受过 APA 治疗的持续出血患者，我们建议避免常规输注血小板 (Grade 1C)。
八.血栓预防
我们建议在患者不能活动且有出血风险时，通过间歇充气加压 (IPC) 尽早开始机械性血栓预防 (Grade 1C)。
我们推荐在出血得到控制后 24 小时内联合药物和 IPC 血栓预防，直至患者能够活动（Grade 1B ）。
我们不推荐使用分级弹力袜来预防血栓形成（1C 级）。
我们不推荐常规使用下腔静脉滤器作为血栓预防 (Grade 1C)。
九.指南实施和质量控制
我们建议在当地实施基于证据的外伤出血患者管理指南 (Grade 1B)。
我们建议当地临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键措施的参数 (Grade 1B)。
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