血液透析的静脉导管通路：基础——各种封管液的配置应用

随着血透技术的发展，肾衰患者血管内导管留置也越来越多，随之而来的是导管相关性并发症的日益增多 。

尽管临床实践指南推荐血液透析患者的血管通路应首选动静脉内瘘，但目前全球血液透析患者使用中心静脉导管 (CVC) 仍较多。避免血液透析患者导管相关并发症的发生，尤其是血栓形成和感染，选择合适的封管技术是很有必要的。

本文综合阐述了各种CVC封管液的配置方法其相关作用效果，我们也一起看看吧。

封管液的配置

1.常规封管技术：通常采用 10 mg/ml 的普通肝素钠溶液封管。高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液，肝素钠规格 12500u：100 mg：2 ml。

10 mg/ml 浓度配置：1 ml 肝素+4 ml 生理盐水，50 mg 肝素：5 ml 液体。

肝素，肝素的活性中心能够与抗凝血酶Ⅲ结合。AT-Ⅲ 有一个精氨酸反应中心，可以与凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子失去活性，起到抗凝作用。

2. 有出血倾向者可选用 5 mg/ml，浓度配置：

1 ml 肝素+9 ml 生理盐水，50 mg 肝素：10 ml 液体。

3. 活动性出血倾向的患者：10% 氯化钠溶液按导管容积封管。

4. 如果存在高凝状态，升高肝素浓度如 20 mg/l，2 ml 肝素+3 ml 生理盐水，100 mg 肝素：5 ml 液体。

5. 根据凝血情况，直至纯肝素，必要时纯肝素+尿激酶封管。

6. 抗生素封管液的应用：建议抗生素溶液保留不超过 48 h。

7.柠檬酸盐可以用作抗凝血剂，因为其螯合钙离子，钙离子是凝血发生必不可少的。

2014年的一项荟萃分析的结论提示，使用含有抗生素或抗菌剂的柠檬酸封管的解决方案比含有肝素的方案能更好地在减少中心线连接血行感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）。柠檬酸盐单独使用比肝素更有效，但主要以高浓度（30%）。较低浓度时，柠檬酸似乎并未优于肝素（Zhao，2014）。柠檬酸可从导管漏出自由进入血液，浓度迅速降低，低于其杀菌浓度（Schilcher，2014）。

简要总结：

常规浓度肝素封管：1 ml 肝素+4 mlNS，浓度 10 mg/ml。

淡肝素封管：1 ml 肝素+9 mlNS，浓度 5 ml/ml。

活动性出血患者封管：10% 氯化钠溶液。

纯肝素封管：4 ml 肝素钠，必要时＋尿激酶。

头孢封管①：NS50 ml+头孢 1 g，4 ml 残液+1 ml 肝素，头孢浓度 16 mg/ml，肝素钠浓度 10 mg/ml。

头孢封管②：NS20 ml+头孢 500 mg，抽取 4 ml+1 ml 肝素钠，头孢浓度 20 mg/ml，肝素钠浓度 10 mg/ml。

庆大霉素封管：NS14 ml+庆大 2 ml，抽取 4 ml+1 ml 肝素，庆大霉素浓度 4 mg/ml，肝素钠浓度 10 mg/ml。

万古霉素封管：NS40 ml+万古霉素 0.5 g，残液 4 ml+1 ml 肝素，万古霉素浓度 10 mg/ml。

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血液透析导管封管应注意的问题浅析

其他封管技术

其他封管液体包括肝素、柠檬酸盐、乙醇，或者EDTA加上一种或多种抗生素或防腐剂。

就目前而言，使用含抗生素封管液还未成为主流，因为：

•  一方面由于增加成本；

• 另一方面，更实际的问题是减少耐药细菌的生长。

例如，已有研究发现含有万古霉素和庆大霉素的封管液封闭导管，会增加金黄色葡萄球菌和抗生素耐药肠杆菌的流行（Dixon，2012）。目前，无论是疾病预防控制中心还是美国国家肾脏基金会都推荐常规使用抗生素的封管液（Camins，2013），而欧洲最佳实践团（the European Best Practices Group）的建议模棱两可（Vanholder，2010）。

封闭液预防导管感染是较热的研究领域。预防目标不仅是要对导管内部消毒，也要能防止生物膜的形成。

含有乙醇、柠檬酸或EDTA的导管封闭液在理论上具有影响生物膜形成的优势。有报道称含有硝酸甘油三酯、柠檬酸盐和乙醇的导管封闭液不仅具有抗菌效果，也具有抑制生物膜形成的作用（Rosenblatt，2013）。其他导管封闭液方案正在被开发，并处于不同的测试阶段中。

有大量研究发现，柠檬酸盐亚甲基蓝、对羟基苯甲酸甲酯和对羟基苯甲酸丙酯（C-MB-P）混合物，可以减少中心线连接血行感染（CLAB-SI）（Maki，2011）。对于导管封闭液牛磺罗定和柠檬酸的组合也有很多人研究。使用牛磺罗定可充当消毒剂和抑制生物膜形成，而与抗药性细菌的出现无关（Liu，2014）。

备注：《2015 版中国药典》规定：肝素钠 1.0 mg 相当于 180u 推算，每支肝素钠 12500u 的肝素钠注射液相当于 69.4 mg。《血液净化标准操作规程 2021 版》提到的肝素钠规格 1.0 mg 含有 125u 效价，每支肝素钠 12500u 视为 100 mg。庆大霉素规格 2 ml：8 万 u：80 mg。

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