VA-ECMO原则与实践

目   录

1. ECMO简介

2.VA-ECMO适应症及禁忌症

3.VA-ECMO基本设置

4.VA-ECMO管理原则

1

ECMO简介

Introduction to ECMO

是一项体外生命支持技术，静脉血由泵引出体外，经膜肺氧合后，再输入体内（动脉），部分或完全替代心/肺功能。

ECMO中心和治疗的病人数，从1990年到2021年增加了很多，特别是2009年的甲流和2011年的禽流感，导致ECMO中心治疗的病人数迅速的增加。

包含：VV-ECMO、VA-ECMO、AV-ECMO、ECCO2R。

这是ECMO的主要部件：

ECMO的团队必不可少：

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VA-ECMO适应症及禁忌症

Indications and contraindications of  VA-ECMO

马云曾讲过一句话“选择比努力更重要”，所以ECMO的适应症和禁忌症选择其实是很重要的。

VA-ECMO适应症

生理指标

收缩压低于90mmHg，尿量<30ml/h，乳酸超过2，SVO2低于60%，意识状态改变6小时且对最佳治疗无反应。

不同文献中，指标略有不同

表1心源性休克的临床特点及定义的当代试验及指南

临床试验/指南          心源性休克诊断标准
SHOCK Trial (1999)	收缩压<90mmHg或需升压药维持收缩压>90mmHg；终末器官受损（尿量<30ml/h或四肢冰凉)；血流动力学标准：心脏指数<2.2，肺毛细血管压>15mmHg
IABP-SOA PII(2012)	充分液体复苏后，平均动脉压<70mmHg或收压<100mmHg(至少1L晶体或500ml胶体)；终末器官受损（意识改变，皮肤花斑，尿<0.5ml/kg/h 1小时或血清乳酸>2mmol/L)
EHS-PCI (2012)	收缩压<90mmHg持续30分钟或需升压药维持收缩压>90mmHg；终末器官受损和循环压力增加
ESC-HF 指南 (2016)	液体复苏后收缩压<90mmHg，伴有终末器官损伤；临床表现：四肢冰凉、少尿、意识改变、脉压差变小。实验室检查：代谢酸中毒、血清乳酸升高、血清肌酐升高
KAMIR-N IH (2018)	收缩压<90mmHg，持续时间>30分钟或需治疗干预维持收缩压>90mmHg；终末器官受损（意识改变、尿量<30ml/h或四肢冰凉)

不同的一些指标略有区别，但是总的来说，收缩压<90mmHg，持续时间半个小时以上，经过液体复苏以后，病人还需要血管活性药物维持收缩压>90mmHg，伴有终末器官受损，包括意识状态的改变，尿量的不足，以及四肢冰冷等。

上VA-ECMO之前会做SAVE评分，根据诊断年龄、体重、心肺功能，一些肾脏及其他的脏器功能来评分，评分越高可能它的生存概率就会越大。

ECPR适应症

心脏骤停以后没有血流，5-15分钟之内虽然进行了传统的心肺复苏胸膜按压，流量还是不够。15-25分钟之内进行了体外生命支持，可能是比较好的时间。随着时间的延长，颜色逐渐改变，说明效果、结局越来越差。60分钟以上基本上是不推荐做体外生命支持。

ECPR应在心脏骤停的早期进行，而非传统的救治无效时；建议CCPR后20分钟内未恢复ROSC，建立VA-ECMO，即CCPR时10分钟内准备ECPR；CCPR无效时20分钟内完成置管。

Q1· 

2018中国成人体外膜氧合循环辅助专家共识？

共识1.患者处于难以纠正的CS状态，且无ECMO辅助禁忌证时，建议尽早行ECMO辅助。

共识2.IHCA患者，常规CPR抢救持续10min仍未能恢复有效自主循环，且无ECMO辅助禁忌证时，可立刻启动ECPR抢救流程。

点击上图“？”查看答案

ECMO禁忌症

绝对禁忌症

·脑死亡

·GCS 3>72Hr(排除药物因素)

· Cardiac arrest > 30min no ROSC，1小时内无法实施ECMO

·颅内出血<72h且外科无法耐受出血风险

·授权人不予授权且无行政授权(ECMO属于被授权项目)

·生活质量低下，KPS评分<60

·无法控制的失血性休克（无流量）

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VA-ECMO基本设置

The basic setup of VA-ECMO

首先第一步是置管，有中心置管、外周置管，中心置管可能很多是在手术台上通过心房的引流，主动脉的灌注。优点是顺向性的血流，引流的效果非常好，对左心的影响比较小，而且有利于阻塞的受血，南北综合征的发生风险比较低一点。缺点是出血风险高一点，而且心脏受到压迫，脑栓塞的风险会高一点。

Q2· 

什么是南北综合征以及如何解决？

在股动脉通路中，混合平面发生在腹主动脉及以上，则上半身由左心室的血液灌注。这可能导致差异循环，下半身由完全氧合的红血灌注，而上半身由不饱和的蓝血灌注。

南北综合征的处理方法是将部分膜后血液灌注至右心房(VAV)，可通过颈内静脉增加灌注管。

点击上图“？”查看答案

外周置管，分经皮和切开。如果股动脉是经皮的，出血风险低一点，没有心脏的压迫等，缺点是可能会发生下肢的缺血，而且是逆行的血流，左心的后负荷增加，ECMO的流量可能会受到影响。如果是切开的股动脉，可能比较好的是出血比中心支管要少一点，没有心脏的压迫，缺点是在做切开的同时，最好是放远端的灌注管，因为一旦切开以后，没有放远端可能后面的穿刺会有困难等。

单纯的心力衰竭，做临时的机械循环辅助，外周型的话，股动脉灌注一般是用VA- ECMO比较多。还有中心型的，有主动脉灌注的，限于7天之内不能脱离体外循环，而且是儿童的心源性休克的抢救可能会多一点。

VA-ECMO置管

股总动脉黄金2cm，位置至关重要。

VA-ECMO目标：维持全身氧输送量为耗氧量的3倍以上(DO2:VO2 比值>3)

ECMO心肺生理

通过将血液重新灌注进入动脉系统，VA-ECMO部分或完全替代了心脏的泵功能。由于心脏和肺被旁路，心输出量随着体外流量的增加而减少，从而将全身搏动血流转变为非搏动流。只要静脉回流足够，总的全身血流量就会增加，因为回路流量高于左心室的输出。因此，VA-ECMO通过增加氧含量和血流量增加全身氧输送，并通过提高阻力血管的血流来改善全身血压。

VA-ECMO的一个不利但不可避免的结果是左心室后负荷增加，这与较高的动脉血压相关，这可能会影响心肌恢复，但尽管如此，心肌通常会恢复，因为前负荷减少，冠状动脉血流得以维持。

静脉血从右心房引出，灌注入主动脉，总血流量保持恒定，但因为从左心室排出的波动血流较少，脉压差波形随之减少。

流量维持在静脉回流的80%左右，20%的血流通过心脏和肺泵出。

避免肺血管和心脏腔室中的血流停滞和凝血（即使使用全身抗凝也可能发生），体外与心脏血流的这一比例由大约10mmHg的脉搏压差表示。

来自平流的风险

问题1：左心逐渐充满来自支气管和冠状窦瓣静脉血流，这导致左心室、心房和肺循环中的压力增加，当压力达到20-25mmHg时，会出现肺水肿，左心室过度扩张必须通过将左心血液引入回路来治疗，这可以通过人为地造成房间隔缺损或在左心房（或肺动脉)中放置引流套管来实现。

问题2：心腔和肺循环中的血液会凝结，即使在使用全身抗凝剂的情况下。

ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients,2021

通过这些参数，包括动脉的波形，中心静脉的血氧饱和度，CVP，左房和左室的扩张，下腔静脉的扩张及塌陷，肺毛细血管的抗压等指标，分成三种情况：轻度受到影响、中等程度受到影响、严重受到影响，采取的治疗方案也是不一样的。

如果是轻度的，尽可能选择无创，或者尽量减少有创的手段来给左心减压，比如用强心或者利尿的方法。中等程度的，尽可能少的一些有创方法来减少左心的问题。最严重的，这些病人动脉的波形，几乎都是平流，主动脉瓣也是关闭的，这种情况要选择以导管引流作为基础的有创减压手段。

神经功能监测

神经功能是对病人预后起决定性的一个因素，所以除了临床症状以外，还要进行辅助的检查，包括血流流速以及局部的脑氧监测等。

患者功能的监测：下肢灌注

包括皮温、花斑情况、水泡、下肢的活动度，一些肢体感觉和运动方面的障碍等。

VA-ECMO撤机

要评估脑、肾、肺等功能，如果脉搏压差大于10mmHg，病人也没有肺水肿，要撤掉一些血管活性药物，平均动脉压达到60-80mmHg，再用超声去评估它的心功能，然后去看终末器官的功能恢复情况，包括肝功能、血乳酸等等。

如果只有小剂量的血管活性药物维持，它的射血分数超过30%，平均动脉压到1-1.5L时能够超过60mmHg，就做撤机试验。如果能把相关条件控制在比较理想的范围防止凝血，同时把ECMO关掉3-5分钟，看平均动脉压是否还大于60mmHg，CI是否大于2.2， LVOT VTI是否大于0.15，CVP有没有小于18，如果达到这个目标可以直接拔管，如果撤机失败或者病人小剂量的血管活性药都不能维持，可能需要做临时性的辅助甚至有些是永久性的。如果临时性的辅助器管功能不全，那么可能会过渡到移植。如果脉搏压差小于10mmHg，或者病人存在肺水肿，需要立即做左心减压，然后再进入到下一阶段。

4

VA-ECMO管理原则

Management principles of VA-ECMO

1

VA-ECMO一般用于心源性休克发生后6小时内、常规药物和液体治疗无效、可逆心脏循环衰竭或可接受替代心脏循环辅助的患者，例如心室辅助装置(VADs)或心脏移植。年龄本身不应作为绝对禁忌症。在实施ECMO之前，预后评分可为决策提供帮助。

2

外周动脉置管更能改善预后，在严重血管疾病的情况下，应考虑进行锁骨下动脉或腋动脉置管。建议在初次行股动脉置管时进行同侧肢体远端灌注；在心脏切开术后和面对严重的周围血管疾病时，可考虑进行中心置管；当出现左室扩张时，应立即左室减压，因为它与撤机率和早期生存率的增加相关。

3

在ECMO上，根据搏动血流，来逐步确定可能达到的最大引流量。如果引流管足够大，将导致完全体外循环（非搏动血流）然后降低流量，直到搏动脉压差为10-15mmHg。血管活性药物应减少至低水平或不用。如果左心室没有功能，则建立左心引流。

4

全身静脉血氧饱和度，确保充足的氧供。评估右侧组织灌注包括肢体和大脑的NIRS以及时诊断差异性氧合。监测脉压、乳酸、游离血红蛋白、D-二聚体、血细胞及相关参数。神经系统检查，包括标准化多模式神经功能监护。

5

当自身心脏功能开始恢复时（流量减少时脉搏波幅增加)，降低流量，保持静脉饱和度>70%。当自身心脏功能足够时，进行体外循环试验。当心功能满意时，将患者拔管。

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