幽门螺杆菌(Hp)感染与多种胃肠疾病及胃肠外疾病相关,目前已有多项国际及国内共识意见提出了相应的根除治疗方案,但仍有部分患者反复治疗失败,不仅困扰着临床工作者,而且给患者带来较大的心理负担。一般而言,“难治性”在临床上的定义需要药物、剂量、疗程的说明,而对于Hp的治疗,从药物方面讲:其组成复杂,方案众多;从剂量方面讲:有一定范围;从疗程方面讲:不统一,有10d~14d疗程,因此其定义难以标准化。目前对于“难治性Hp感染”的定义,大多都提到按照相关共识推荐,这一概念是很模糊的。根据相关共识,法国学者2003年首次提出难治性Hp感染概念,认为根除失败≥2次,称为难治性感染。2017年,我国胡伏莲教授提出根除失败≥3次为难治性感染。2021年美国消化病学会(AGA)专家则认为根除失败≥1次即为难治性感染。因此,目前来讲,对于“难治性Hp感染”的定义仍存在很大的异质性。所以,吕农华教授建议,采用“多次治疗失败”的说法可能比“难治性感染”更为妥当。“多次治疗失败”即为失败≥2次,反映了客观事实,便于统一。Hp可引起多种胃肠道和胃肠外疾病,而感染个体最终发生的结局难以预测。有些患者可发展为胃癌。2020年台北共识指出,全球>85%的胃癌归因于Hp感染,如果从人群中消除Hp感染,则多数胃癌可以预防。根除Hp多为一次性(少数需多次)、短期(≤2周)、费用不高(200~500元),而带来的效益如预防或长期缓解消化不良、预防或治愈溃疡、降低胃癌发生风险等,是长期、多方面的。Graham教授提出Hp根除方案的根除率至少需达到C级(85%-89%)(表1),而目前根除率在逐渐下降。目前的国内外相关共识推荐方案根除率≥85%~90%,而造成根除率下降的因素,一方面是Hp耐药率上升,另一方面是临床医生未能遵循相关共识推荐。据欧洲Hp处理登记处的统计(表2)非铋剂四联疗法14天与铋剂四联疗法10天根除率>90%,而三联疗法平均根除率只为81.5%(故不推荐)。我国共识意见推荐的方案目前疗效可达到Graham C级~B级(表3),获得国际认可,但需基于几项重要的推荐原则,包括:不过敏尽可能选含阿莫西林方案;不重复应用克拉霉素、左氧氟沙星;重复应用甲硝唑需增加剂量。2021年AGA专家述评认为难治性Hp感染(根除治疗失败≥1次)的主要原因是细菌耐药、抑酸不足、依从性低三方面。因此把12条最佳临床实践建议归纳在这三个主要原因下面:
经验治疗:
①需提供当地抗生素耐药率/方案根除率;
②提供个体抗生素应用史;
③尽量选择阿莫西林(对于已标记为青霉素过敏,但无过敏性休克史者,可考虑再次行青霉素皮试;若阿莫西林剂量较大,≥2g/d,建议分3次或4次给药);
④增加甲硝唑剂量;
⑤延长疗程;
⑥应用利福布丁(我国共识未推荐,我国是结核大国,需避免结核耐药);
⑦合用微生态制剂对提高根除率的疗效有待进一步研究。
基于药敏:
对于证实依从性好的患者,若根除失败≥2次,建议基于药敏用药。
①选择作用较强的PPI(受CYP2C19基因多态性影响较小的);同时AGA也提出,对于老年人等脆弱人群,应仔细权衡根除治疗获益和不利后果。但这12条建议中还缺乏重要的一条,那就是多个共识的意见一致认为,在耐药率不明或高耐药率地区,经验治疗强调应用含铋剂方案。AGA提到了四项共识意见对于难治性Hp感染的处理(表4),通过比较可见我国共识推荐的7种铋剂为基础的四联方案,相对而言较为简便,可操作性强,疗效稳定。因此,尽管目前Hp耐药率在升高,但若能规范用药,遵循指南,仍可提高根除率。
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