在神经时间之前的推文中，梳理过脑梗死的 CISS 病因分型。脑梗死根据病因分为大动脉粥样硬化性、心源性卒中、穿支动脉疾病、其他病因以及病因不明这五大类。
今天我们来梳理一下，针对不同病因分型的治疗有何不同？需要注意哪些问题？
大动脉粥样硬化性
大动脉粥样硬化性根据发病部位可以分为：主动脉弓的粥样硬化以及颅内外大动脉的粥样硬化，而颅内外大动脉粥样硬化性根据潜在发病机制载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降以及混合机制。
抗血小板聚集治疗
对于 NIHSS 评分 ≤ 3 分的非心源性轻型卒中，推荐在发病 24 小时以内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板聚集治疗，连续用药 21 天，可以降低 90 天内卒中复发的风险。
此外，我们也需要考虑药物基因组学差异等进行个体化治疗。
强化降脂治疗
他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中的复发风险，强化降脂（LDL 较基线下降 ≤ 50%）获益更多。
外科干预
对于非致残性卒中或TIA患者，如果合并同侧颅外动脉重度狭窄，可以在相对早期进行狭窄的治疗。根据患者的合并疾病和血管解剖特点选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。
对于合并缺血性卒中或TIA供血区重度颅内动脉狭窄的患者，则不建议选择血管成形或支架植入作为一线治疗。可以考虑强化药物治疗管理危险因素和短期的双抗治疗。
改善灌注治疗
由于闭塞远端低灌注是卒中复发的重要因素，因此，以改善低灌注为目标的治疗措施可以减低患者的复发以及致残率，尤其是针对怀疑发病机制为低灌注的患者。
心源性卒中
心源性卒中是除大动脉粥样硬化性以外，最常见且最严重的卒中类型。对于此类患者，我们需要根据病因及梗死情况进一步选择是否启动抗凝治疗及抗凝治疗时间。
针对大面积梗死等不适用于或者暂不适用于抗凝治疗的情况，可以使用抗板治疗。除了针对卒中的相关治疗外，还应积极治疗心脏原发疾病。
抗凝治疗的启动时间
1）对于短暂性脑缺血发作患者，1 天后即可抗凝治疗；
2）非致残性小面积脑梗死患者，建议 3 天后开始抗凝治疗；
3）中等面积梗死患者，可以在 6 天后开始抗凝治疗；
4）而对于出血风险高、栓塞面积大或血压控制不良的患者，抗凝时间应该延长至 2 周以后。
HAS-BLED 评分可以辅助预测抗凝治疗的出血风险，≥ 3 分患者出血风险较高。
抗凝治疗的药物选择
华法林对于房颤患者的一级预防和二级预防中均具有明确的治疗价值，治疗的最佳剂量是维持 INR 值 2.0～3.0，可以兼顾疗效和出血风险。
新型口服抗凝药的抗凝效果不劣于华法林，同时脑出血并发症少于华法林，具有良好的安全性。
病因管理
1）心房颤动：
房颤持续时间大于 48 小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0～3.0）或新型口服抗凝药进行至少 3 周的抗栓治疗。
而对于伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死或休克）者，则应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。
房颤发作低于 48 小时的患者在应用普通肝素或低分子肝素或新型口服抗凝药治疗下可直接进行心脏复律，复律后无栓塞危险因素可不抗凝。但若具有卒中危险因素的患者，则长期抗凝治疗。
2）二尖瓣狭窄：
对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林或肝素抗凝治疗。同时，对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗。不存在相关病史，则可以考虑抗栓治疗。
3）人工瓣膜：
对于所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测，新型口服抗凝药不推荐应用于机械瓣膜的抗凝治疗。
对于二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前三个月，推荐使用华法林抗凝，后再次评估栓塞风险。
经导管主动脉瓣生物瓣植入术后前 3～6 个月，推荐使用阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗，此后维持阿司匹林长期服用。
4）二尖瓣脱垂及反流：
对于合并房颤或者心房血栓患者，应给予抗凝治疗。
穿支动脉疾病
对于穿支动脉病变的治疗，目前治疗缺乏有力的循证医学证据，仍需要进一步临床研究的证实。
1）对于超静脉溶栓时间窗患者，仍推荐按照 CHANCE 研究针对小卒中方案进行双重抗血小板聚集治疗。
2）血小板表面糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂替罗非班有可能改善穿支动脉疾病患者症状波动及预后，但其结果有待于大样本实验进一步证实。
3）同时还有研究表明，西洛他唑可能也可以阻止血小板的活化及白色血栓进一步形成。
其他病因
动脉夹层
颈部动脉夹层是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层和椎动脉夹层。
1）抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性动脉夹层患者卒中或死亡风险。
2）若患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS 评分 > 15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；
3）如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗。
烟雾病
烟雾病是一种病因不明的，以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成一种脑血管疾病。
目前尚未有效药物，颅内外血管重建术可能是相对比较有效治疗方法。
血管炎
原发性中枢神经系统血管炎是卒中的重要病因，主要表现为头痛、认知功能下降及癫痫发作等。
目前尚无统一治疗方案，临床上以激素治疗为主，部分患者可联合免疫抑制剂。
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