以往认为,房早是良性的心律失常,危害不大。
频发房早可能提示有心房心肌病,并与房颤、卒中和死亡有关。
并建议将频发房早定义为>500个/24小时,对频发房早患者进行积极的心血管危险因素干预,评估心脏的结构和功能。
必须对频发房早患者进行全面的有效管理策略,不仅包括节律监测,检查有无心房心肌病,还可考虑根据 CHA2DS2 -VASc评分进行抗凝治疗,尤其是在检测到房颤时,严格控制心血管危险因素和治疗已确诊的血管疾病。
频发房早并非良性
经多变量校正后,频发房早患者房颤风险增加了2~4倍,首次卒中的风险增加了两倍至近三倍,全因死亡率增加了39%至两倍,冠心病风险增加了74%,频发房早还提示存在亚临床心血管病。
动态心电图评价频发房早数量,预测心血管病最可靠。
频发房早与房颤、卒中和死亡的关系可能存在三种不同的机制:
首先,频发房早更有可能发展为亚临床房颤,进而导致卒中和死亡风险增加。
其次,房早也与心血管疾病传统风险因素有关。
心房心肌病则是另一个可能的原因,国际共识将心房心肌病定义为影响心房的任何复杂的结构、功能或电生理变化,有可能导致临床相关表现。
心房心肌病:尚待研究的领域
许多疾病会导致心房心肌病,如衰老、高血压、肥胖、糖尿病、心衰、瓣膜性心脏病、冠脉疾病、心肌炎、炎症、某些药物、内分泌异常、遗传因素、阻塞性睡眠呼吸暂停和房颤。
而心房扩大、纤维化和电生理异常可导致收缩功能异常,与血栓栓塞有关。高炎状态和内皮功能异常,导致血小板和白细胞易黏附在心房心内膜表面,促使心房血栓形成。
心房心肌病不仅存在电生理异常,还有高凝状态,这解释了为什么即使在窦性心律时血栓形成和卒中险也会增加。
心房心肌病解释了主要潜在病理学机制,但心房心肌病组织病理学分类系统的临床应用受限,心房心肌病的筛查仅基于成像技术、心电图和血清生物标志物的替代指标。
提示心房心肌病的影像学指标包括:心房扩大、左心房储存阶段张力降低、舒张功能障碍、左心房自发超声显影和左心耳流速降低,超声心动图和心脏磁共振识别的心房纤维化。
目前,关于左心房功能、结构与房早的关系的信息很少。有研究发现,左心房扩大和左房功能受损,与房颤发生和独立于房颤的较高卒中风险有关。
还有研究发现,急性缺血性脑血管事件后,频发房早与左心房心肌病有关,即使没有房颤,也可能导致心原性栓塞。
管理频发房早的四个建议
房早不应被视为良性疾病,但目前缺乏频发房早的明确定义以及预测不良预后的阈值。
欧洲心律协会(EHRA)提出的无症状心律失常的管理共识提出,频发房早定义为房早>500个/24小时。
这一数值是根据一项研究的结果,<100次/24小时的患者发生发生房颤的预测概率为 7%~9%,100~499次/24小时为9%~24%,500-999次/24小时为25%~37%,1000-1499次/24小时为37%~40%,≥1500次/24小时的患者稳定在40%。
并提出4个建议:
(1)频发房早(>500个/24小时)患者房颤的风险增加。
(2)对房早>500个/24小时的患者进行积极的心血管危险因素干预,并对特定的人群进行结构性心脏病的评估;
(3)当有短暂的房颤发作时,房早>500次/24小时或任何超过20次房早的发作应考虑启动抗凝治疗;
(4)无房颤且房早<500次/24小时无需口服抗凝治疗。
由于在大多数观察房早预后的研究中,并没有明确指出患者的缺血性卒中的病因。而且,因为房早也与心血管病危险因素有关,对频发房早患者的管理策略,还应包括管理所有心血管危险因素和已明确的血管病,而不仅仅是专注于长期节律监测和抗凝治疗。
有研究发现,有一些卒中可能不是由房颤直接引起的,而是由与房颤相关的其他心血管风险因素和机制引起的。
此外,房早的频率与影像学检测相结合能更准确识别卒中高风险患者,这些患者更有可能与左心房栓塞有关,并最终受益于早期抗凝。
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