立足高血压管理实际需求,血压血脂综合管理应运而生
➣Q1:当前高血压患者管理所面临的难点有哪些?又是基于怎样的背景,要启动《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》的撰写?
近年来,我国高血压防治总体看来已取得较大的进步,但是仍有一些问题和难点困扰着我们。
首先,高血压患者人群中同时患有血脂异常的比例增高。根据 2015 年流行病学调查显示,我国 2.45 亿高血压患者中有 41.3% 合并血脂异常。
其次,我国成年人高血压、血脂异常的知晓率、治疗率、控制率均不理想。我国第 4 次高血压调查显示,≥ 18 岁的成年人高血压知晓率、治疗率和控制率分别为 51.6%、45.8% 和 16.8%。2012~2015 年人群血脂调研显示,我国 ≥ 35 岁的普通人群血脂异常的知晓率为 23.7%,治疗率为 13.0%,控制率为 6.5%。控制不达标的另一个重要原因在于,许多患者是以症状为就诊前提,而高血压和血脂异常早期患者的症状往往不够明显,因此无法引起充足的重视。
此外,我国人群心血管疾病死亡归因中,高血压和高 LDL-C 分别为第一和第三位危险因素。若两者同时并存,患者的 ASCVD 风险将倍增。我们迫切需要形成一个专家共识,提供适宜我国高血压患者实际需求的临床诊疗管理共识,因此《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》就在这种背景下应运而生。
高血压患者 ASCVD 危险分层评估,为后续个性化治疗与管理铺路
➣ Q2:高血压与高胆固醇血症均为 ASCVD 的独立危险因素,且 ASCVD 风险随着血压和血脂升高幅度的增加而上升。那么如何对高血压患者进行 ASCVD 危险分层评估?
首先需要明确,除高血压和高胆固醇血症外,个体心血管疾病风险还受其他并存 ASCVD 危险因素交互影响,所以要对高血压患者进行全面的 ASCVD 风险评价是临床预防和患者长期管理的重要基础与前提。
国内外多项指南建议,按多重心血管病危险因素暴露个数和水平以及 ASCVD 现况、其他伴随疾病(如糖尿病和慢性肾脏疾病等),将个体 ASCVD 风险分为低危、中危、高危和极高危,不同危险分层的个体后续采取的治疗措施和管理目标也各不相同,具体如表 1 所示。
表 1 高血压患者 ASCVD 危险分层评估
此外,对于 ASCVD 中危风险个体如果年龄 < 55 岁,还要进行余生风险评估。若其评估结果为高危的个体,我们应当早识别、早干预,减少其心血管累计暴露时间;同时,对于中危个体,还要兼顾风险增强因素(如冠脉钙化积分、超声诊断颈动脉斑块等)进行综合判断,以协助制定中危患者他汀类药物治疗策略。
高血压患者治疗新策略,联合用药优化疗效
➣ Q3:能否请您简单介绍一下,该专家共识中有哪些新的治疗理念,可以为临床治疗打开思路?
根据国内外最新研究进展及循证医学证据,《共识》中在用药方面提供了一些借鉴和思考。
在降压药物方面,明确一线降压药物包括:ACEI、ARB、CCB、利尿剂和 β 受体阻滞剂;前三者在高血压合并血脂异常患者中应用安全合适。虽然利尿剂可能影响脂代谢,但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。
在降脂药物方面,推荐选择他汀类药物、依折麦布(胆固醇吸收抑制剂)、PCSK9 抑制剂、二十碳五烯酸乙酯(IPE,高纯度鱼油制剂)、血脂康胶囊等药物。
此外,《共识》还明确联合药物治疗(优选单片复方制剂),不仅有利于提高患者依从性,还能减少不良反应。具体如下:
✔不同种类高血压药物组成的复方制剂:ACEI/ARB + CCB、ACEI/ARB + 利尿剂;
✔不同种类调脂药物组成的复方制剂:他汀类药物 + 依折麦布;
✔降压 + 调脂药物组成的复方制剂:CCB + 他汀类药物、ACEI + 他汀类药物。
权衡 β 受体阻滞剂优势与不足,新型药物作用机制更优
➣ Q4:此外,β 受体阻滞剂也作为一线降压用药,在应用过程需要注意哪些方面?
β 受体阻滞剂是经典的一线降压药物,但传统 β 受体阻滞剂可能影响血脂代谢。
新型 β 受体阻滞剂,即兼具 α 受体作用的 β 受体阻滞剂(如阿罗洛尔),对代谢的影响是中性的。其原因在于它们可以同时作用于 α 及 β 受体,协同发挥作用。β 受体阻滞时会使周围血管收缩并阻滞脂蛋白酶活性,促进代谢紊乱的发生。加入 α 受体阻滞可以有效扩张骨骼肌、脂肪组织及脑部血管、增加血流量,通过降低胰岛素抵抗、改善糖耐量及胰岛素对葡萄糖的反应性进而综合改善糖代谢紊乱,同时可以激活脂蛋白酶从而改善脂代谢紊乱,最终综合发挥预防 β 受体阻滞所引起的代谢紊乱(图 1)。
其中,阿罗洛尔 α 和 β 受体的阻滞比例是 1:8,同时又是水脂双溶,其临床适用人群广泛:
1)年轻的高血压患者,尤其是心率偏快的患者;
2)与其他药物联用,不用过度担心 β 受体阻滞剂对血糖血脂的影响;
3)对于一些特殊患者,α 受体的阻滞也能发挥作用,如老年高血压合并原发性震颤;
4)合并前列腺肥大的患者,使用该药物对患者前列腺无明显影响。
图 1 新型 α/β 受体阻滞剂阿罗洛尔对脂代谢形成中性影响的机制
高血压患者的血压管理目标与策略,因人而异各不相同
➣ Q5:不同 ASCVD 危险分层的高血压患者,其血压管理目标及策略是什么?
首先,从管理目标方面,无论患者的危险分层如何,总体的降压目标应该都是 < 130/80 mmHg,这也是患者长期获益的基础;而对于年龄 ≥ 75 岁的老年患者,其血压目标可考虑 < 140/90 mmHg;若为衰弱高血压患者,其血压目标可根据患者的耐受性进行个体化设定。
其次,管理策略方面,具体如下:
1)若患者 SBP ≥ 160 mmHg 和 / 或 DBP ≥ 100 mmHg,应立即启动降压药物治疗,可起始考虑联合用药;
2)血压在 140~160/90~100 mmHg 者,若伴 ASCVD 史,应立即开始降压药物治疗;
3)血压在 140~160/90~100 mmHg 而无 ASCVD 者,应进行危险评估,高危者建议立即开始降压药物治疗;中危或低危者可采取家庭自测血压和 24 h 动态血压监测密切随访 4 周,并结合患者临床症状及意愿,宜尽早启动降压药物治疗;
4)应在启动药物治疗后的 4~12 周内将血压逐步降至目标水平;
5)接受降压药物治疗后,同时要坚持患者生活方式的干预,以实现长期维持血压达标。
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