立足高血压管理实际需求，血压血脂综合管理应运而生
➣Q1：当前高血压患者管理所面临的难点有哪些？又是基于怎样的背景，要启动《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》的撰写？
近年来，我国高血压防治总体看来已取得较大的进步，但是仍有一些问题和难点困扰着我们。
首先，高血压患者人群中同时患有血脂异常的比例增高。根据 2015 年流行病学调查显示，我国 2.45 亿高血压患者中有 41.3% 合并血脂异常。
其次，我国成年人高血压、血脂异常的知晓率、治疗率、控制率均不理想。我国第 4 次高血压调查显示，≥ 18 岁的成年人高血压知晓率、治疗率和控制率分别为 51.6%、45.8% 和 16.8%。2012～2015 年人群血脂调研显示，我国 ≥ 35 岁的普通人群血脂异常的知晓率为 23.7%，治疗率为 13.0%，控制率为 6.5%。控制不达标的另一个重要原因在于，许多患者是以症状为就诊前提，而高血压和血脂异常早期患者的症状往往不够明显，因此无法引起充足的重视。
此外，我国人群心血管疾病死亡归因中，高血压和高 LDL-C 分别为第一和第三位危险因素。若两者同时并存，患者的 ASCVD 风险将倍增。我们迫切需要形成一个专家共识，提供适宜我国高血压患者实际需求的临床诊疗管理共识，因此《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》就在这种背景下应运而生。
高血压患者 ASCVD 危险分层评估，为后续个性化治疗与管理铺路
➣ Q2：高血压与高胆固醇血症均为 ASCVD 的独立危险因素，且 ASCVD 风险随着血压和血脂升高幅度的增加而上升。那么如何对高血压患者进行 ASCVD 危险分层评估？
首先需要明确，除高血压和高胆固醇血症外，个体心血管疾病风险还受其他并存 ASCVD 危险因素交互影响，所以要对高血压患者进行全面的 ASCVD 风险评价是临床预防和患者长期管理的重要基础与前提。
国内外多项指南建议，按多重心血管病危险因素暴露个数和水平以及 ASCVD 现况、其他伴随疾病（如糖尿病和慢性肾脏疾病等），将个体 ASCVD 风险分为低危、中危、高危和极高危，不同危险分层的个体后续采取的治疗措施和管理目标也各不相同，具体如表 1 所示。
表 1 高血压患者 ASCVD 危险分层评估
此外，对于 ASCVD 中危风险个体如果年龄 ＜ 55 岁，还要进行余生风险评估。若其评估结果为高危的个体，我们应当早识别、早干预，减少其心血管累计暴露时间；同时，对于中危个体，还要兼顾风险增强因素（如冠脉钙化积分、超声诊断颈动脉斑块等）进行综合判断，以协助制定中危患者他汀类药物治疗策略。
高血压患者治疗新策略，联合用药优化疗效
➣ Q3：能否请您简单介绍一下，该专家共识中有哪些新的治疗理念，可以为临床治疗打开思路？
根据国内外最新研究进展及循证医学证据，《共识》中在用药方面提供了一些借鉴和思考。
在降压药物方面，明确一线降压药物包括：ACEI、ARB、CCB、利尿剂和 β 受体阻滞剂；前三者在高血压合并血脂异常患者中应用安全合适。虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。
在降脂药物方面，推荐选择他汀类药物、依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、PCSK9 抑制剂、二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）、血脂康胶囊等药物。
此外，《共识》还明确联合药物治疗（优选单片复方制剂），不仅有利于提高患者依从性，还能减少不良反应。具体如下：
✔不同种类高血压药物组成的复方制剂：ACEI/ARB + CCB、ACEI/ARB + 利尿剂；
✔不同种类调脂药物组成的复方制剂：他汀类药物 + 依折麦布；
✔降压 + 调脂药物组成的复方制剂：CCB + 他汀类药物、ACEI + 他汀类药物。
权衡 β 受体阻滞剂优势与不足，新型药物作用机制更优
➣ Q4：此外，β 受体阻滞剂也作为一线降压用药，在应用过程需要注意哪些方面？
β 受体阻滞剂是经典的一线降压药物，但传统 β 受体阻滞剂可能影响血脂代谢。
新型 β 受体阻滞剂，即兼具 α 受体作用的 β 受体阻滞剂（如阿罗洛尔），对代谢的影响是中性的。其原因在于它们可以同时作用于 α 及 β 受体，协同发挥作用。β 受体阻滞时会使周围血管收缩并阻滞脂蛋白酶活性，促进代谢紊乱的发生。加入 α 受体阻滞可以有效扩张骨骼肌、脂肪组织及脑部血管、增加血流量，通过降低胰岛素抵抗、改善糖耐量及胰岛素对葡萄糖的反应性进而综合改善糖代谢紊乱，同时可以激活脂蛋白酶从而改善脂代谢紊乱，最终综合发挥预防 β 受体阻滞所引起的代谢紊乱（图 1）。
其中，阿罗洛尔 α 和 β 受体的阻滞比例是 1：8，同时又是水脂双溶，其临床适用人群广泛：
1）年轻的高血压患者，尤其是心率偏快的患者；
2）与其他药物联用，不用过度担心 β 受体阻滞剂对血糖血脂的影响；
3）对于一些特殊患者，α 受体的阻滞也能发挥作用，如老年高血压合并原发性震颤；
4）合并前列腺肥大的患者，使用该药物对患者前列腺无明显影响。
图 1 新型 α/β 受体阻滞剂阿罗洛尔对脂代谢形成中性影响的机制
高血压患者的血压管理目标与策略，因人而异各不相同
➣ Q5：不同 ASCVD 危险分层的高血压患者，其血压管理目标及策略是什么？
首先，从管理目标方面，无论患者的危险分层如何，总体的降压目标应该都是 < 130/80 mmHg，这也是患者长期获益的基础；而对于年龄 ≥ 75 岁的老年患者，其血压目标可考虑 ＜ 140/90 mmHg；若为衰弱高血压患者，其血压目标可根据患者的耐受性进行个体化设定。
其次，管理策略方面，具体如下：
1）若患者 SBP ≥ 160 mmHg 和 / 或 DBP ≥ 100 mmHg，应立即启动降压药物治疗，可起始考虑联合用药；
2）血压在 140～160/90～100 mmHg 者，若伴 ASCVD 史，应立即开始降压药物治疗；
3）血压在 140～160/90～100 mmHg 而无 ASCVD 者，应进行危险评估，高危者建议立即开始降压药物治疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和 24 h 动态血压监测密切随访 4 周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗；
4）应在启动药物治疗后的 4～12 周内将血压逐步降至目标水平；
5）接受降压药物治疗后，同时要坚持患者生活方式的干预，以实现长期维持血压达标。
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