首诊日期2016-12-3
姓名刘*性别男年龄82联系方式
脉濡缓,舌淡红,苔薄有裂纹,不恶寒,有痰鸣,右侧胸腔积液,脑梗4年,腔梗,咳嗽后半夜2点不能平卧,半卧位呼吸,双下肢水肿,经住院治疗后水肿大有缓解,右侧肾囊肿,前列腺增生,11.17日,双侧胸腔大量积液,自诉痰不多,白色痰,晚上气短难受,住院期间曾有几天汗多,现在无汗。平素口不渴,以前少咳。以前白痰多。尿频,口服非那雄胺多年,大便一天一次。不稀,夜尿多。早搏多年,自我无感觉。少吃肉食。走路乏力,胸水中有白细胞2个,红细胞2个
辩证分型阳虚寒饮内伏
治疗原则温化寒饮,清热去脓
中药选方
具体处方:
鱼腥草18生薏苡仁30干姜15细辛3
五味子12制半夏12炒白芍12炙甘草10
炙麻黄6桂枝12茯苓30白术30
橘红12
2016-12-7
日排尿1100毫升,昨天到现在腹部舒服,脚也睡眠后好了,不水肿了,下午脚踝有点肿。喉咙痰少多了,双下肢水肿明显缓解,能吃能睡精神好转。
原方加芦根18
6付继续服用,停用利尿剂。停用一切西药抗生素等其他药物。
2016-12-14原先很多胸水,现在3日到现在这么多胸水比原先2天的胸水要少。痰不多,鼻涕少了,双下肢轻微水肿。腹部舒服。有轻微咳嗽。
诊断:阳虚水饮
治疗:温化寒饮
处方:
鱼腥草30生薏苡仁60干姜24细辛3
五味子12制半夏12炒白芍12炙甘草10
炙麻黄9杏仁10桂枝12茯苓30
白术30冬瓜子30陈皮12芦根60
生姜3片
2016-12-20左侧抽胸水1000毫升。昨天早晨面部水肿更明显。脚水肿更明显。呼吸憋气。原先2天抽一次,原先每次抽700毫升,现在已经20天才抽一次,抽了1000毫升。痰有。自我感觉前一两次的药效果更明显。原先1,2次药每次排尿量1000毫升,12.14方每天排500毫升-700毫升左右。
继续用12月7日原方。
鱼腥草18生薏苡仁30干姜15细辛3
五味子12制半夏12炒白芍12炙甘草10
炙麻黄6桂枝12茯苓30白术30
橘红12芦根18
按:
具体胸腔积液的原因,西医检查未明。胸水中有红细胞和白细胞。中医辩证治疗,我辩证认为阳虚寒饮内伏,兼有湿热内蕴,治疗采取温化寒饮,清热祛湿的策略,通过患者反馈来看,效果还是很明显的,原先每2天抽胸水一次,到目前治疗后是20天抽一次胸水。此前只用中药,停用一切西药,改变是非常明显的。明显好于住院期间西医联合用药。
至于胸水产生的原因,现在考虑是否有肺部肿瘤可能性。中医病理机制倒是清晰的:阳虚寒饮内伏,湿热内蕴。至于14日用药后患者自我感觉不如前期处方明显,我考虑主要是清热利湿力度略大,有碍阳气运行,气化较弱所致,因此还用前期方案温化水饮。待时机成熟,再继续加大清热利湿的力度。
很显然,患者属于既有寒湿水饮,又有水饮郁而化湿热的复杂病机,用药上既要顾护阳气,也要考虑防止温热助湿热的可能。要精细再精细才行。
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