患儿,男性,4岁,听力下降半个月就诊,在背后叫喊患儿时反应较以前迟钝,夜间睡眠时打鼾。
临床思维分析:
根据病史、症状和体征,考虑分泌性中耳炎的诊断,儿童腺样体肥大可导致分泌性中耳炎,需要行鼓室导抗图、听力检查如听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)、听觉多频稳态诱发电位(audiory steady-state response,ASSR)等,行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查。
1.病程持续3个月以上,鼓膜穿刺或药物等治疗无效者。
2.中耳积液黏稠或胶耳。
3.伴有高危因素(腭裂,永久性听力下降,言语发育迟缓或障碍,自闭症,与遗传有关的综合征、颅面发育异常等引起的认知和言语表达障碍等)的患儿宜尽早手术。
4.观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差。
1.急性分泌性中耳炎。
2.颈静脉球高位者需谨慎。
3.严重的心脏病和血液病者。
医师准备:
穿工作服、戴口罩、帽子、洗手、戴手套。
核对患者信息。
再次核对血常规凝血功能肝肾功能、心电图、胸片等检查结果。
取得患者知情同意并签字。
用物准备:
络合碘、75%酒精、2%丁卡因、额镜、光源、鼓膜切开刀、吸引器、消毒手套棉片、中耳钳或置管器、通气管、0、1%肾上腺素液、0、9%氯化钠溶液、地塞米松液、显微镜或耳内镜等。
局麻患者侧坐、患耳朝向术者。全麻患者仰卧位、患耳朝上。
在手术显微镜或耳内镜下检查外耳道及鼓膜情况(鼓膜颜色、形状及其标志)。
局麻患者:消毒清除外耳道内耵聍,耳廓及耳周用络合碘消毒,用75%酒精消毒外耳道,全麻患者尚需铺巾。
用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方或后下方做放射状或弧形切口。
吸净鼓室内积液,必要时以生理盐水或地塞米松冲洗。
以中耳钳或置管器将通气管送入切口内,尾端留置于鼓膜外,使通气管嵌于鼓膜切口上(图1)。
检查通气管位置是否正确,必要时可用尖针做适当调整。
以消毒棉球塞于外耳道口。
告知患者或家属手术情况及注意事项。
鼓室探查为主要治疗措施,手术目的是清除影响听力的硬化组织,恢复或重建传音结构,以增进听力。
鼓膜修补术。
引起慢性化脓性中耳炎。
为鼓膜表面鳞状上皮沿切口边缘向鼓室内生长而成,较罕见。
如鼓室内积液较黏稠,难以吸出,可用生理盐水或地塞米松冲洗。
若鼻部有炎症,鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。
若术后仍有发热,乳突部有压痛、肿胀、乳突X线片或颞骨 CT,有显著的骨质变化者,应考虑施行乳突手术。
外耳道及耳廓皮肤因脓液刺激而发生皮炎者,局部可涂 10% 氧化化锌软膏或咪康唑 霜剂。
注意无菌操作,以免引起感染。
戴管期间禁止污水进入鼓室。
鼓膜切口大小应适中,过小则通气管不能插入,过大则通气管易于脱落。鼓膜切口不宜接近脐部或鼓环,否则会造成通气管安放困难,或造成出血多,影响操作或引起堵管,如出血多,可用肾上腺素棉片止血。
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