大家早安，对于Fleischner学会《治疗偶发性肺结节指南》更新：常见问题和解决方案我分了5期进行了全文的详细翻译，但也许文章太长不便于大家理解和应用，我特意做了简化，希望对大家有所帮助。
Fleischner学会《治疗偶发性肺结节指南》更新：常见问题和解决方案（简化版）
要点
■使用薄层（1.0-1.5-mm）扫描对于发现实性和半实性肺结节以及检测钙或脂肪成分至关重要。这些功能可能导致不同的处理选项。
■肺结节的大小和形态是癌症风险的两个主要决定因素。形态学专门指结节的边缘（光滑、分叶或毛刺）和密度（实性的，部分实性的或纯磨玻璃）。
■年龄大、吸烟量大、结节尺寸大、上叶位置和/或结节边缘不规则或毛刺增加了患癌的风险。
■如果胸膜或叶间裂附近的结节表现为圆形形态或轮廓不规则和/或相邻叶间裂异常（即，收缩、弓状或跨越），则提示应在6-12个月进行CT随访。
■在囊性结节中观察到的肺癌可疑特征是实性或亚实性结节，或内生壁结节，外生壁结节和/或先前存在的囊性病变的增大或不对称壁增厚。
Fleischner学会成人偶然发现的肺结节管理指南（2017版）
A:实性结节
结节类型
＜6mm
6-8mm
＞8mm
建议
单发结节
低 危
无需规律随访
在6–12个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
考虑3月后CT复查、PET-CT或组织活检
低危患者<6mm结节不需要常规随访
高 危
可进行12个月后CT随访
在6–12个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
考虑3月后CT复查、PET-CT或组织活检
某些具有可疑结节形态、上叶位置或两者兼有的高危患者可能需要12个月的随访。
多发结节
低 危
无需规律随访
在3–6个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
在3–6个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
对最可疑的结节根据指南进行管理；根据结节大小和风险，随访间隔可能不同
高 危
可进行12个月后CT随访
在3–6个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
在3–6个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT
对最可疑的结节根据指南进行管理；根据结节大小和风险，随访间隔可能不同
B:亚实性结节
结节类型
大小
建议
＜6mm
≥6mm
单发结节
磨玻璃结节
无需规律随访
在6–12个月后进行CT复发确认持续性，然后每2年进行一次CT直到5年
对于某些＜6 mm的可疑结节，应考虑在第2年和4年时进行随访。如果出现实性成分或长大，请考虑切除
部分实性结节
无需规律随访
在3–6个月后进行CT复查以确认持续性。如果保持不变，且实性成分仍为＜6mm，则后续5年每年CT复查
在实践中，直到≥6mm时才可以定义部分实性结节，并且通常不需要随访＜6 mm的结节。实性成分≥6mm的持续性部分实性结节应被视为高度可疑
多发结节
3-6个月后CT如果稳定，则考虑在2年和4年后进行CT复查
3-6个月后复查CT， 基于最可疑的结节性质进行后续管理
＜6mm多发纯磨玻璃结节通常是良性的，但考虑对高危患者在第2年和4年进行随访复查
1.对肺实性结节和亚实性结节测量的疑问？测量应在高空间分辨（锐化）图像上进行，通常为肺窗显示的重建的横断位薄层CT图像。如果最大结节尺寸在冠状和/或矢状面可见，则应在这些图像上测量。测量值应表示为最接近的mm。对于＜10mm的实性和部分实性结节，建议取同一平面上获得横行最大长径和垂直最大短径测量值的平均值。对于较大的实性和部分实性结节，建议同时记录长径测量值和短径测量值。对于实性成分大于3 mm的所有部分实性结节，也应测量并报告实性成分的最大直径。 2.重要的是要了解Fleischner学会指南所针对的患者人群。 这些指南是否可用于处理任何患者中偶然发现的结节？不。建议将本指南用于治疗35岁以上患者偶然发现的结节，但不包括特定的高危人群。考虑到特定的条件和危险因素，以下各节所述的患者人群除外。35岁以下的患者—年龄在35岁以下的人被认为患恶性肿瘤的风险较低，在这些人中感染性肺结节的可能性远高于癌症的可能性。因此，通常不建议对偶然发现的小结节（<6mm）进行常规随访。已知恶性肿瘤的患者—肺是实体瘤最常见的转移部位。影像学检查和临床检查旨在排除或确定肺转移的可能性，应缩短间隔时间，侵入性手术在管理选择中的位置较高。免疫功能低下的患者—由于存在免疫抑制，该人群发生机会性肺部感染的风险较高，约占该人群所有感染并发症的75％。CT在免疫受损患者的机会性感染的诊断中起着重要作用。肺癌筛查人群—主要根据美国国家肺癌筛查试验的结果，美国预防服务工作组建议对目前和以前的吸烟者的高危人群进行低剂量胸部CT筛查。由于参加筛查计划的患者在12个月内将返回年度筛查。因此，肺癌筛查计划中的患者不包括在Fleischner学会提出的偶发性结节管理指南中。 3.在5mm层厚的CT上偶然发现肺结节。后续检查是否有技术规范？是的。新指南规定，成人的所有胸部CT扫描均应采用连续的薄层扫描（＜1.5mm）进行。 4.该准则强调在决策管理过程中使用个体风险因素。哪些风险因素可用于决定处理的选择？Fleischner 学会结节管理指南基于个人风险评估。肺结节的大小和形态是癌症风险的两个主要决定因素。形态学专门指结节的边缘（光滑、分叶或毛刺）和密度（实性，部分实性或纯磨玻璃）。肺癌的临床风险因素众多，包括吸烟、接触其他致癌物、肺气肿、结节部位和肺癌家族史。这些风险因素对每个患者患癌的可能性影响各异。尽管已开发出多种预测肺癌的模型，并证明它们可用于大型肺癌筛查试验的风险评估，但在最新版Fleischner学会指南中，使用了美国胸科医生学会的推荐，定义了三种风险类别：低，表明估计患癌风险低于5％；中，估计风险为5％–65％；高，估计风险大于65％。年龄大，吸烟量大，结节较大，上叶位置和/或结节边缘不规则或有毛刺增加了患癌的风险。 5.对于高危患者，如果肺实性结节小于6mm，建议在指南中选择“可进行12个月后CT随访”。具体而言，何时是进行随访的最佳时机？肺结节随访的最小阈值大小基于至少1％的癌症风险估计值。肺癌筛查试验的数据表明，小于6 mm的结节如在上叶位置和/或可疑形态（例如亚实性密度，轮廓不规则或毛刺）会将患癌的风险提高至1％–5％。因此，对于稍小于6 mm且位于上叶和/或轮廓不规则或有毛刺的实性结节，可能需要在12个月时进行胸部CT随访。在某种程度上，病变形态可能比大小更能提示可以癌症的特征（图1）。
图1.高危患者小于6 mm的实性肺结节。（a）左肺的平扫横断位胸部CT图像（肺窗口）显示5毫米的实性肺结节（箭头），左上叶边缘分叶的结节。（b）在12个月的随访中，平扫胸部CT图像（肺窗）显示出左上叶实性结节（箭头）的随访间期生长，该结节长13 mm，并具有持续的分叶轮廓。切除结节的组织病理学分析显示为浸润性腺癌。
6.对于低危患者，单发实性6-8mm结节的管理建议是“在6–12个月后进行CT复查，然后考虑在18-24月再次CT”。6个月的结节稳定性是否足以使患者中止随访？对于单发6-8 mm实性结节，建议在6-12个月进行CT随访，具体取决于结节形态和患者的意愿（C级推荐：强烈推荐，低质量或极低证据级别）两次检查之间病变明显增长的定义至关重要，尤其是对于较小的病变，其测量变异性很大。大多数癌症的体积倍增时间介于100到400天之间，病变直径增加26％对应于病变体积加倍，并且随着检查间隔的增加，生长评估的准确性更高。在2017年更新指南发布后，Flechchner学会的一份声明中提出了2mm的生长阈值，阐明了在CT上测量肺结节的建议。对于6–8 mm的病变，即使没有癌症危险因素，在管理决定时也应考虑结节的形态、大小和间隔的增长。在大多数情况下一次随访检查就足够了，只要结节能被准确测量且明确其稳定性，建议在12-18个月适当中止表现为边缘光滑的良性特征的实性结节的随访。 7.对于多发≥6 mm的实性肺结节，无论危险因素如何，都需要在3-6个月内进行初次随访。对于低危患者，指南建议在18-24个月时进行另一次适当随访。低风险患者3个月内肺实性结节的稳定性是否可以提供虚假的信心？在低危患者中偶然发现的肺结节随着CT的普遍使用而变得越来越常见。另一项肺癌筛查研究的数据表明，随着时间的流逝，多达7％的人会出现新的肺结节，而在这一特定人群中，发生恶性肿瘤的可能性更高。多发实性肺结节的患者的诊断注意事项不同于单发结节的患者。对于多发实性结节，首先考虑是转移瘤，在大多数情况下，转移性病变在3个月内显示出增大。对于先前高质量胸部CT表现正常的低风险患者，如果在随访后偶然发现有小于6mm的新结节，无常规随访的推荐指南（2B级建议：弱推荐，中等质量证据）确定风险。在没有新的危险因素的情况下，低风险患者中新发小结节（<6mm）是良性的可能性很高，这些病变通常代表感染后肉芽肿或肺内淋巴结。对于结节≥6 mm的低风险患者，指南建议进行影像学随访。直径≥6mm时在最初的3个月随访中如果稳定，应考虑个人风险评估结果和患者的意愿，以确定下一步的管理步骤。请注意，最可疑（即主要）的结节不一定是最大病变。结节的形态特征（例如边缘和密度）、位置和生长速率（如果可用）等因素应考虑应用于指导优势结节的管理。 8.在Fleischner 学会指南中，不建议对小于6 mm的单发GGN进行常规随访，无论其风险因素如何，另外还需注意的是，对于某些可疑结节应考虑2年和4年随访。哪些特征使小于6mm的GGN对癌症有怀疑？通常，认为≤5mm的持续性纯GGN代表非典型腺瘤增生，这被认为是肺腺癌浸润前病变。根据先前对亚实性结节的治疗指南，这些病变无需常规随访。GGNs和亚实性结节的生长速度要比实性结节慢，在一项对小于5 mm的GGN的评估研究中，其平均体积倍增时间超过1100天，而出现实性成分的平均时间为3.6年。这些病变中几乎有10％会随着时间的推移而增大，而有1％会发展为恶性肿瘤。对这些结节进行进一步随访的决定应基于对可疑特征的发现，例如存在毛刺和叶间裂变形（图2）。由于生长速度缓慢，对于小于6 mm的GGN，不再需要每年进行影像学随访。对于小于6 mm且具有可疑特征的GGN，应在2年时进行首次随访检查，并在4年时进行另一次随访检查。
图2.小于6毫米GGN （a）左肺的横断位造影剂增强的胸部CT图像（肺窗）显示出舌段GGN。尽管细微，但可见叶间裂牵拉（箭头）。叶间裂牵拉是需要进行随访的可疑征象。（b）在2年的随访中获得的横断位无增强的胸部CT图像（肺窗）显示，结节密度有一定的随访间期增加，并伴有新发小的叶间裂旁实性成分，并牵拉加剧（箭头）。这些特征可能会提示恶性肿瘤。
9. 8毫米的部分实性肺结节的总体大小稳定或已减小，但实性部分增大，现在为7毫米。合适的管理方案是什么？部分实性小结节通常是由于短暂感染引起的，并且会自发消退。持续存在的部分实性结节更有可能是恶性的。实性成分小于6mm的持续性部分实性结节通常是原位腺癌或微浸润腺癌。完全切除后，这两种病变的疾病特异性生存率均为100％。因此，保守的策略和处理是合理的。一些癌性结节最初大小会减小，这是在评估亚实性病灶生长模式时更常见的特征。最初的大小减小被认为与纤维化和轻微肺不张的发生有关，通常伴有密度增加。尺寸减小伴随密度增加并不总是表示良性病变，因此，做影像学随访是合理的。部分实性病变的实性成分表示浸润性成分。进行性生长的实性成分超过5mm会增加浸润和转移的风险。因此，对于实性部分≥6mm的部分实性病灶，采取更具攻击性的方法是合理的。
图3.部分实性结节，实性成分密度增加。（a）右肺的横断位未增强胸部CT图像（肺窗）在右中叶显示一个部分实性结节。实性成分（箭头）非常小，不到2毫米。（b）在1年的随访中获得的横断位无增强胸部CT图像（肺窗）显示病变的总体大小稳定，但实性部分（箭头）的大小增加，目前为3 mm。几个囊性空隙比最初的表现更明显。（c）在图像a显示2年后获得的横断位无增强胸部CT图像（肺窗），显示右中叶小结节的整体大小已缩小，但其实性部分（箭头）仍在继续增加，目前为7毫米 。持续性部分实性结节高度怀疑恶性肿瘤。实性成分特别容易引起浸润。
10. Fleischner 学会指南建议对≥6mm多发亚实性结节进行3-6个月的随访，尽管随后的治疗应基于最可疑结节的变化。如果无法识别占优势的病变，则对于6 mm或更大的稳定的亚实性结节应采取什么适当的处理措施？对于多发亚实性结节（即纯磨玻璃和/或部分实性结节）的患者，首要的和最常见的诊断考虑是多灶感染。基于多个亚实性结节具有临时性的可能，管理建议包括初步的短期随访检查，以确认其持续性。在更新的偶发性结节管理指南中，根据单发病变（即单发GGN和单发部分实性结节）的大小和密度提出了建议，但对于多发亚实性结节，基于结节大小（<6mm vs ≥6mm）进行相关随访推荐。小的亚实性病变（<6mm）的恶性可能性低和生长缓慢的事实。在更新的指南中建议的初始影像学随访时间已从最初的3个月延长至3-6个月，以确认其持续性（图4）。持续存在的主要或最可疑的结节可用于确定进一步的治疗方法，尽管这种结节的识别并不总是简单明了。最可疑的结节不一定是最大的病灶，因此仔细观察结节的形态特征至为重要。
图4.多发亚实性肺结节。右肺的横断位对比增强胸部CT图像（肺窗）显示在右中叶和右下叶显示多个亚实性结节（箭头）。所有这些结节均为6mm或更大，但其实性成分很小（<6毫米）。此外，所有这些结节均在6个月的随访影像检查中消退（未显示），反映出常见的炎性或传染性亚实性结节的临时性。
最初3-6个月后的随访影像学检查仍存在多个6mm或更大的亚实性肺结节的管理是基于以下假设：这些病变代表多个原发性腺癌（1C级推荐：强烈推荐，低质量 或非常低质量的证据）。在诊断时发现有多个亚实性结节的大多数肺癌患者患有同步原发癌。如先前所强调的，6mm或更大的实性成分的随访间期增大，边缘毛刺，密度增加以及新的微囊性成分是用于定义可疑病变的一些最重要特征。如果这些病灶在3-6个月内稳定，那么适用实性成分小于6 mm的单发亚实性结节的建议似乎是适当的：每年CT随访至少5年。 11.叶间裂旁结节具有肺内淋巴结的典型形态特征。但是，它的尺寸在6个月内从5mm增加到8mm。需要进一步随访吗？叶间裂旁结节非常常见，并根据其胸膜旁位置进行定义。正如在肺癌筛查人群中观察到的那样，叶间裂旁结节的患病率可高达20％。当叶间裂旁结节呈三角形或柱状形态，轮廓光滑和边缘锐利时，提示肺内淋巴结并且被认为是良性的（图5）。当叶间裂旁结节表现出肺内淋巴结典型征象时，通常不建议进行CT随访检查。即使平均病变尺寸超过6 mm并且结节表现出随访间期的增长，该指南也同样适用。
图5. 叶间裂旁结节具有肺内淋巴结的经典特征。（a）插图描绘了肺内淋巴结的典型形态特征。与叶间裂结合以及三角形或豆状的形态是特征性的。（b）右肺的轴向非增强性胸部CT图像（肺窗）显示出肺内淋巴结（箭头）的典型外观，在这种情况下沿水平裂出现。
如果邻近胸膜或者叶间裂的结节表现为圆形形态或轮廓不规则和/或相邻叶间裂异常（即牵拉、弓状或横穿），则应在6-12个月进行后续CT检查。（图6、7）。
图6、7。（6）具可疑征象需要随访的叶间裂旁结节：（a）右肺的横断位平扫胸部CT图像（肺窗）在右中叶显示5mm实性结节（箭头）。结节具有不规则的轮廓和紧贴叶间裂的位置。（b）在12个月的随访中获得的横断位平扫胸部CT图像（肺窗）显示结节的随访间期生长（箭头），持续出现轮廓不规则。该病灶切除后显示一个微小的浸润性腺癌。（7）插图描绘了具有可疑特征的叶间裂旁结节：边缘毛刺（a），叶间裂穿过（b），叶间裂变形（箭头）（c）和不完全与叶间裂相关的临近结节（d）。
12.尽管目前的Fleischner Society指南中没有针对囊性病变的明确建议，但与囊泡相关的肺癌发生率并非微不足道。囊性病变的哪些可疑特征应提示影像学随访？与囊性病变相关的肺癌的发病率大概从1％到接近4％。大约1％的病例在原发性肺癌病灶中或附近发现囊泡。囊泡可能出现在既有的实性或亚实性结节中，并且与组织学上证实的腺癌相关联的情况更加常见。据推测，结节的囊变（即出现新的微囊肿）代表一种活瓣机制，该机制在肿瘤生长并阻塞小气道或归因于肿瘤变性时表现出来。结节内囊性区域的发展变化值得密切关注（图8）。
图8.带有微囊的肺实性结节。（a）左肺的横断面增强CT图像（肺窗）显示出大于8 mm的实性结节（箭头），边缘不规则，中央有小空隙，代表微囊肿，很可能继发于单向活瓣机制。尽管病灶不是非常小，但其缺乏足够的实体成分以进行穿刺活检。（b）在6个月的随访中获得的轴向增强CT图像（肺窗）显示了结节（箭头）的随访间隔期生长，该结节现在完全实性，轮廓不对称。切除后，发现该病灶是微浸润性腺癌。
由先前存在的囊肿壁发展出肿瘤是与肺癌相关的囊性病变的另一种常见影像学表现。研究者描述了一个发展过程，囊性病变发展为不对称性囊壁增厚，然后转变为内生或外生壁结节，随后囊性空隙被软组织取代，这些发现提示肺癌（图9、10 ）。囊性空隙发展成壁增厚或壁结节的中位时间为35个月。
图9、10。（9）具有可疑特征的囊性肺病变。（a）右肺的横断位对比增强CT图像（肺窗）显示右下叶有囊性病变。有不对称的壁增厚和内生壁结节（箭头），这些特征高度怀疑恶性肿瘤。（b）增强的矢状面CT图像（肺窗）更好地显示了可疑的右下叶囊性病变下壁的内生性结节（箭头）。（10）插图描绘了囊性病变的可疑特征：内生性结节（a），外生性结节（b）和不对称壁增厚（c）。
原文：
Bueno J, Landeras L, Chung JH. Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. Radiographics. 2018 Sep-Oct;38(5):1337-1350. doi: 10.1148/rg.2018180017. PubMed PMID: 30207935.
希望对大家有所帮助
（苏州大学附属第二医院介入科 靳勇 编译）
译者简介：
靳勇
国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午 周四上午
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