【医学影像服务中心】出品
投稿邮箱：yxfw8436@163.com
腹壁肿物，肿物样病变及弥漫性病变比较常见，在断层影像检查中通常为偶然发现。仅仅基于影像学特点来鉴别这些肿物是具有挑战性的，笔者在下文会展示一个诊断流程图，希望可以帮助读者准确鉴别不同类型的腹壁肿物。
当确认存在一种腹壁肿物后，下一步就要判定它是否含脂，是囊性还是实性。最常见的含脂肿物为脂肪瘤。液性或囊性肿物包括术后脓肿，血清肿及腹直肌鞘血肿。实性肿物是腹壁肿物中最常见的，包括硬纤维瘤，肉瘤，子宫内膜瘤及转移瘤。最常见的弥漫性病变为皮下药物注射引起的多发注射性肉芽肿。
虚拟电影呈现图（左）及轴位CT图（右）的解剖对照关系
图片来自35岁男性腹痛患者，CT检查正常
左图中白色英文从上到下依次为：
弓状线（Arcuateline）；
耻骨（Pubicbone）。
中间白色英文从上至下依次为：
腹直肌（rectusabdominis muscle）；
腹白线（lineaalba）；
半月线（lineasemilunaris）；
腹横肌（transversusabdominis muscle）；
腹内斜肌（internaloblique muscle）；
腹外斜肌（Externaloblique muscle）；
Camper筋膜（Camperfascia）；
斯卡帕氏筋膜（Scarpafascia）；
腰方肌（quadratuslumborum）；
竖脊肌（erectorspinae）。
相对于弓状线的腹直肌鞘区室化
病例为58岁男性
a图：轴位平扫CT，可见右侧腹直肌鞘血肿（白色长箭头）位于脐水平之下，弓状线之上；
b图：轴位平扫CT，可见腹直肌鞘血肿向尾侧延伸，跨过弓状线至后筋膜层，从单侧变为双侧（白色长箭头），同时可以见到血肿延伸至盆腔的腹膜外间隙（黑色长箭头）。
对于可触到腹壁肿物的影像检查流程图
红色加粗字体英文为译者添加，译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译：
A：可以触摸到的肿物，怀疑腹壁肿物。
B：在以下情况出现时考虑磁共振检查：当不能确定肿物为含脂性肿物或实性肿物时。
C：腹壁超声：一线检查，观察肿物回声特点，采用多普勒超声评估血流情况，评估肿物的可挤压性及韧性。也用于超声介导下经皮活检。
D：在以下情况出现时考虑CT检查：在创伤或手术后出现液体积聚；怀疑转移且需要通过影像学检查进行再分期。
E：腹部磁共振平扫加增强：二线检查。对于含脂肿物可采用压脂序列及化学位移技术进行评估。对于实性肿物可采用动态增强检查进行评估。
F：腹部CT增强：可替换磁共振，用于实性和/或含脂肿物的检查，用于术后评价及怀疑血肿时。
含脂腹壁肿物的诊断流程图
A：是否存在腹壁肿物
B：疝，没有腹壁肿物
C：确认有腹壁肿物（单发或少量几个）
D：多发腹壁肿物或弥漫性病变
E：含脂肪
F：液性或囊性
G：实性
H：请看下文中弥漫性病变诊断流程图
I：完全为脂肪组织
J：非脂肪成分大于25%
K：有无钙化的静脉石？
L：富血供
M：脂肪瘤
N：脂肪肉瘤
O：低流速动静脉畸形
P：高流速动静脉畸形
A：是否存在腹壁肿物？
B：确认有肿物（单发或少量几个）
C：含脂肪
D：液性或囊性
E：实性
F：肿物内是否含有出血产物？
G：血肿或Morel-Lavallee损伤
H：厚壁，外周强化，弥散受限
I：单纯液体，有近期手术史
J：脓肿
K：血清肿
实性腹壁肿物的诊断流程图
红色加粗字体英文为译者添加，译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译：
A：是否存在腹壁肿物？
B：确认有肿物（单发或少量几个）
C：含脂
D：液性或囊性
E：实性
F：患者有无之前或现在的恶性肿瘤病史？如果患者是女性，现在是否处于月经期？患者有无已知的综合征病史？
G：患者为处于经期的女性
H：患者有之前或现在的恶性肿瘤病史
I：患者有Gardner综合征
J：患者有神经纤维瘤病1型
K：常见疾病包括硬纤维瘤及肉瘤。罕见疾病包括神经鞘瘤及原发性皮肤淋巴瘤
L：考虑子宫内膜异位
M：考虑转移
N：考虑纤维瘤病
O：考虑神经纤维瘤病，罕见情况包括周围神经鞘肿瘤。
弥漫性腹壁肿物的诊断流程图
红色加粗字体英文为译者添加，译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译：
A：多发腹壁肿物或病变
B：患者是否接受过皮下注射治疗？
C：多发皮肤或皮下钙化
D：注射处肉芽肿
E：伴局灶脂肪密度突出物（胰岛素注射）
F：患者是否为移植术后？胰腺炎？HIV阳性？黑色素瘤？之前或现在的恶性肿瘤病史？
G：良性病变，与代谢异常或综合征有关
H：腹壁脂肪肥大
I：可考虑活检
J：移植后
K：有之前或现在的胰腺炎病史
L：HIV阳性，或艾滋病患者
M：已知有黑色素瘤病史
N：有之前或现在的恶性肿瘤病史
O：移植后淋巴增生性疾病
P：考虑胰腺性脂膜炎
Q：考虑Kaposi肉瘤
R：转移性黑色素瘤
S：若没有其他合理的鉴别诊断时考虑转移瘤
脂肪瘤
29岁女性，可以触摸到右上腹壁有肿块
a图：彩色多普勒超声可见乏血供低回声肿物，伴薄的高回声包膜（白色长箭头），符合脂肪瘤表现；
b图：轴位CT图可见一个脂肪密度肿物（白色长箭头），有包膜，符合腹壁脂肪瘤表现，注意观察肿块外侧的包膜观察欠清。
脂肪肉瘤
77岁男性，右腹壁可触及一个肿物
a图：为轴位增强T1WI图像；
b图：为轴位FDGPET图像，可见肿物的软组织部分有强化且高代谢（黑色长箭头），肿物其余部分则含有脂肪（白色长箭头）。活检证实为脂肪肉瘤。
血管瘤
45岁男性
轴位平扫CT图可见左侧腹外斜肌及腹内斜肌之间，一个梭形含脂肪的肿物（白色长箭头），其内可见散在的钙质密度静脉石（黑色长箭头）。符合腹壁肌肉内血管瘤表现。
腹直肌鞘血肿
接受系统性抗凝治疗的81岁女性
a图：为超声图像；
b图：为轴位CT图像，可见右侧腹直肌鞘血肿内的血细胞分层（两幅图中白色虚线长箭头），以及活动性血液外渗（b图中白色实线长箭头）。
Morel-Lavallee损伤
被汽车撞伤的50岁男性
a图：为轴位CT图；
b图：为冠状位重建CT图。可见一个闭合性套状撕脱伤，从右下胸壁一直延伸至右髋关节水平，主要为皮下气体积聚（两幅图中黑色长箭头），以及右外侧腹壁的液体积聚（a图白色长箭头）。注意观察粉碎性肋骨骨折伴移位（b图白色实线方框），以及右侧腹股沟疝中含气的小肠肠袢（b图白色长箭头）。
恶性肿瘤脐转移结节（SisterMary Josephnodule）
60岁女性，卵巢浆液性腺癌转移患者
轴位CT图可见继发于卵巢癌的脐淋巴结转移（白色实线方框），注意观察转移灶内的钙化（黑色长箭头），与该患者其他部位的转移灶类似（图片未展示）。
通过之前活检路径转移的播散灶
68岁男性，肝硬化，肝细胞肝癌病史
a图：为轴位增强T1WI图像，可见环形强化肿物（黑色长箭头），该患者在外院行经皮活检检查，证实为肝细胞肝癌；
b图：为患者肝移植术后的轴位增强CT图，可见沿之前经皮活检路径出现的转移播散灶。（白色长箭头）。
典型的，位于普芬南施蒂尔切口的腹壁子宫内膜异位
40岁女性患者
轴位CT图可见位于中线左侧的肿物（白色长箭头），呈边缘及结节样强化，起源于患者先前接受的低横位剖宫产手术切口部位（黑色长箭头）。肿块切除后证实为子宫内膜异位。
不典型的腹壁子宫内膜异位
26岁女性，无手术史，因触及脐周异常就诊
轴位增强CT图可见脐周病变，边界不清伴强化。该病变在超声介导下行活检检查，经皮活检提示为异位的输卵管上皮，但手术切除后病理证实为子宫内膜异位。
经皮活检证实的腹壁硬纤维瘤
35岁女性患者
a图：为轴位CT图，可见一个以左侧腹直肌鞘为中心的高强化肿物（白色长箭头）；
b图：为轴位平扫T1WI，可见肿物呈低信号（白色长箭头）。注入造影剂后，肿物呈渐进性均匀强化（c图及d图白色长箭头）；
c图：为增强扫描动脉期；
d图：为增强扫描延迟期，增强扫描静脉期图片未显示；
e图：为超声图像，可见肿物呈乏血供的低回声（黑色长箭头）。
硬纤维瘤
34岁女性，Gardner综合征患者，多个可以触摸到的腹壁肿物
轴位增强CT图可见肿物（黑色长箭头）以腹直肌为中心，其影像学表现最符合硬纤维瘤。注意观察胃肿物（a图白色长箭头）考虑为腺癌，以及之前结肠切除术后改变（b图白色星号）。
腹壁肉瘤的不同表现
腹壁肉瘤可以表现为边界清晰的腹壁肿物（a图至c图），也可以表现为表面出现溃疡的肿物（d图至f图）
a图：轴位CT，38岁男性，可见边界清晰的上皮样肉瘤（白色长箭头）位于皮下脂肪内，在体格检查时被误认为腹股沟疝。
b图：轴位CT，33岁男性，平滑肌肉瘤（白色长箭头），该患者右腿也有肿瘤（图片未显示）。
c图：轴位CT，21岁男性，横纹肌肉瘤（白色长箭头），该患者左腿也有肿瘤（图片未显示）。
d图：轴位CT，24岁男性，表浅隆突性皮肤纤维肉瘤（白色长箭头），影像检查未见溃疡形成，但是体格检查发现局部皮肤水肿伴出血。
e图：轴位CT，71岁女性，表浅上皮样血管肉瘤（白色长箭头），最初表现为伤口溃疡继而忽视。
f图：轴位CT，62岁女性，深部浸润性滑膜肉瘤（白色长箭头），最初表现为伤口溃疡。
以上六个病例病理均通过手术切除或活检证实。
原发性皮肤淋巴瘤
55岁男性，无相关临床病史，可触及前腹壁肿物
a图：轴位CT可见肿物强化（白色箭头）；
b图：轴位融合PET/CT图像，可见FDG高代谢（白色长箭头），病理证实为B细胞淋巴瘤。
注射处肉芽肿形成
46岁女性，卧床患者，每天皮下注射依诺肝素
CT图像可见多发注射处肉芽肿形成（白色实线方框）。
胰岛素注射部位的脂肪肥大
42岁男性，胰岛素依赖性糖尿病，胰腺移植后
a图：为脐水平以下的轴位CT图；
b图：为斜矢状位最大强度投影CT图，可见脐水平以下双侧对称的肿块样突出物（a图白色长箭头，b图白色实线方框）。
这些胰岛素注射部位可见双侧皮下脂肪肥大，伴中央浸润性软组织密度影。
臀肌增大术（注射硅树脂）
41岁女性
轴位增强CT可见双侧臀部皮下脂肪内弥漫性软组织密度影以及小结节影。
移植后淋巴增殖性疾病
54岁男性，肾移植术后
轴位CT可见多发脐上腹壁结节（白色长箭头），同时可以见到自体肾萎缩，活检证实为移植后淋巴增殖性疾病。
胰腺性脂膜炎
46岁男性，有之前胰腺炎病史
轴位CT图，可见腹壁皮下多发小结节（白色实线方框），以及脂肪坏死（白色长箭头）。对结节融合处（图片未展示）进行了超声介导下活检检查，病理证实为胰腺性脂膜炎。
文献来源：RadioGraphics2020; 40:684–706
联系客服
