内容满满，前面落下功课的小伙伴，文末可继续回顾复习！
首先，我们还是从一张CT开始今天旅程。
图1
这是位于左固有上叶尖后段的结节病灶（长径接近3 cm），单纯看结节的形态，边缘长毛刺征、胸膜牵拉征，比较符合原发性肺癌的形态特征。但这些都是影像学上的判断，最终的确诊还得靠组织病理诊断。
要取得组织病理，一般来说优先考虑行支气管镜检查，相比于经皮肺穿刺，该项检查相对无创，活检后无特殊情况，可下床活动。
根据以往的经验，如果只定位在左固有上叶尖后段，还不够，定位越精准，越容易找到靶病灶，也越省时间。
下面我们来整体上从胸部CT逐层面确定下该病灶的具体位置。
图2-7组
从CT上我们可以看出该病灶主要位于左固有上叶尖后段a亚段，其中B1+2aii亚亚段累及范围更广。有些读者对于18肺段结构已经很熟悉了，但对于亚段（a、b、c）及亚亚段（i、ii、iii）就不是很了解，这些命名的原则也不是我定下来的，已经有走在前面的各大学者及海外大咖。这些亚段、亚亚段的命名根据细支气管的上下前后左右的空间位置来命名。
我们知道支气管是有分级的，它就像是一棵开枝散叶的树，不断地分枝分岔，最终到达终末端的树叶。那我们知道左右主支气管是一级支气管、上中下叶支气管是二级支气管、段支气管是三级支气管、亚段支气管是四级支气管、亚亚段支气管是五级支气管。
我们目的是搞懂五级支气管结构（基于目前比较实用的4.2 mm及4.9 mm外径的支气管镜），我们的支气管镜能够达到哪一级支气管，我们就要搞懂到那一级。当然基于五级支气管，有兴趣的读者还可研究下六级支气管（α、β、γ）。
要了解这些各级支气管解剖结构，位置关系，支气管树解剖示意图是核心内容。
重温支气管树解剖示意图
图8
图9
命名原则如图9所示，从上而下，顺时针方向。
图10
如图10所示尖后段有三个亚段，c亚段又叫水平支，走形比较偏水平（CT层面上表现接近双轨征）。a、b亚段均往肺尖走形（CT层面上表现戒指征），不同的是a亚段走在前，b亚段走在后，因此a亚段又叫尖支，b亚段又叫后支。
a亚段又分出三个分支（i、ii、iii），顺序原则从内到外，也遵循顺时针原则。需要强调的是该患者的左固有上叶支气管解剖非常标准，但是有很多患者存在解剖变异，不一定遵循标准解剖结构。
胸部CT下的病灶位置分布
下面我们再从胸部CT动态视频上回顾一下该患者的病灶位置分布，加深大家对各级支气管的解剖空间位置分布。
视频1
在开始行支气管镜检查前，我们可以根据当前掌握的影像学资料进行预画图，来模拟当天的支气管镜下结构表现。见下图11。
图11
做好充足的术前准备，下面就可以开始做气管镜了。
图12-14
该患者用的是奥林巴斯P290细镜，先端部外径4.2 mm，插入部外径4.1 mm，钳子管道2.0 mm；目前来说基本上Q290检查镜，先端部外径4.8 mm，插入部外径4.9 mm，钳子管道2.0 mm也基本能满足做到五级支气管了。
下一步，该如何操作？
当我们的支气管镜做到这一步时，你会发现气道腔内尚未发现什么异常。下面就要用到径向超声探头，来延伸我们镜子所不能到达的地方。确定最理想的亚亚段来进行活检。
图15
我们发现ii亚亚段最为理想，i亚亚段次之，iii亚亚段超声声像不理想。因此，我们选择了ii亚亚段进行活检。
活检后的病理报告提示：肺腺癌。
免疫组化：Ki-67（热点区40%+）、CK7（弥漫强阳性）、TTF1（弥漫强阳性）、NapsinA（弱阳性）、CEA（弥漫强阳性）、P40（-）、CK5/6（-）、Syn（-）、Cga（-）、CD56（-）、CDX2（-）、SATB2（-）。
基因检测：该标本检测到EGFR基因21号外显子L858R突变。
本文作者：福建省立医院 林昌建
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