房颤抗凝 | 华法林用药注意事项

作者：宋红莉 来源：医学界心血管频道

房颤是一种常见的心律失常，由于房颤发生时心房丧失了有效的收缩，血液在心房内淤滞，极易形成血栓。如果血栓离开心脏进入血液循环中阻塞远端动脉，就会造成动脉栓塞，如肺栓塞、脑栓塞、肢体栓塞等，这是房颤患者的致死致残的主要原因。因此房颤需应用抗凝药预防血栓形成。目前最常使用也是最老的抗凝药是华法林。在华法林的使用过程中，有很多需要注意的地方，下面我们就来看一下华法林使用注意事项。

华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而达到抗凝目的。本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，所以本药起效缓慢，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，停药后药效持续时间较长，并且受到某些药物、食物、某些疾病的影响，在应用过程中要密切监测。

某些药物对华法林的影响

消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学；催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢；雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加；保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）；

与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT；胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用；有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用，如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等；阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血；红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用；磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用。

某些疾病状态下对华法林的影响

肝功能异常时（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，导致华法林作用加强；发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强；腹泻、呕吐可影响药物吸收。

某些食物对华法林的影响

有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等，与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，从而增强华法林的抗凝作用。

有些食物可减弱华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性，促进华法林代谢，同时干扰肠道对华法林的吸收，从而减弱华法林的抗凝作用；豆奶、海藻等通过改变华法林代谢，并影响其吸收，减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷，也可诱导肝脏相关药物代谢酶，增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。服用华法林的患者对食物中维生素K含量的变化很敏感。富含维生素K的食物均可使华法林抗凝作用下降，如绿叶蔬菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类等。

华法林应用过程中抗凝强度监测

华法林应用过程中常用的监测指标是INR, 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0——3．0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。中国人华法林的初始剂量建议为1-3mg，可在2——4周达到目标范围。不推荐使用初始冲击量，否则可能造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素≥5天，INR达到目标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。

国际标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理

INR>3．0——4．5(无出血并发症),适当降低华法林剂量(5％——20％)或停服1次，1—2 d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。

INR >4．5——<10．0(无出血并发症)，停用华法林，肌内注射维生素k1(1．0——2．5 mg)，6——12=""><>

INR≥10．0(无出血并发症)，停用华法林，肌内注射维生素K1(5 mg)，6——12 h后复查INR。INR<>

严重出血(无论INR水平如何)，停用华法林，肌内注射维生素K1(5mg)，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。

医堂课预告

主讲题目：

【 从认识房颤到摆脱房颤 】

特邀专家：

第二军医大学附属上海长征医院 赵学教授

开讲时间：

2015年1月15日（周四）晚20:00-21:00

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