如果胆固醇变“坏”了，该如何进行降脂治疗？

常常有人问我，即便是在严格的饮食管理和运动的情况下，他仍然存在高血脂的情况。这是为什么呢？

引起血脂异常的原因，最主要的是高饱和脂肪和精炼糖饮食、缺乏体力活动等不健康的生活方式。但人体内的胆固醇，约八成来源于肝脏合成，只有两成是从食物中摄取。

在不同的生活状态下，遗传的因素、激素水平（包括雌孕激素、生长激素、甲状腺激素、皮质激素等）、肝肾疾病、代谢性疾病、药物等，都可能引起肝脏的胆固醇代谢异常，引起高血脂。

无论既往生活习惯如何，如果发现血脂异常的情况，也不必过于恐慌，积极需求医生的帮助，在评估危险因素和风险分层的基础上及时干预，就能够达到预防心血管疾病的目的。

血脂的正常值是什么？

常有客户问我，血脂的正常值到底是多少呢？这点和高血压、糖尿病真的不一样，血脂没有一个普适的正常值，而是需要根据每个人所暴露的危险因素，计算其面临的心血管疾病风险，来决定启动降脂治疗的基线值和目标值。

因此，降脂治疗是非常个体化的，需要针对每个人的具体情况来进行评估，并非超过某个正常值就需要治疗这么简单。

何时需要降脂治疗？

血浆中的主要脂质类型包括胆固醇、甘油三酯和磷脂。

胆固醇和甘油三酯被载脂蛋白包裹形成一个个“巧克力糖球”样的颗粒，根据颗粒的密度分为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、乳糜微粒等。

其中HDL-C对动脉粥样硬化有保护作用，被称为“好”胆固醇。而LDL-C是动脉粥样硬化的发生和进展的重要危险因素，也就是我们平时所说的“坏”胆固醇，它就是降脂治疗的主要目标。

所有临床确诊动脉粥样硬化性疾病的患者，包括心肌梗死、心绞痛、冠心病、脑卒中、一过性脑缺血发作、动脉粥样硬化性外周动脉疾病，无论LDL-C水平多少，都需要降脂治疗；

LDL-C超过4.9mmol/L的患者，需要降脂治疗，使LDL-C下降至少50%；

LDL-C在1.8-4.9mmol/L之间，40-75岁的糖尿病患者需要降脂治疗，使LDL-C下降30-50%；

LDL-C在1.8-4.9mmol/L之间，没有糖尿病的患者，如果预计10年心血管病风险>5%，需要降脂治疗，使LDL-C下降30%；

LDL-C即使在1.8mmol/L以下，年龄在40岁以下或75岁以上，合并糖尿病的患者，也需要在评估心血管疾病风险的基础上，酌情考虑应用降脂治疗。

降脂治疗，该吃什么药？

目前最主要的、临床应用最广泛的一类降脂药是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，也就是我们所熟悉的他汀类药物（statins）。

它的主要作用是阻断体内胆固醇的合成，从而降低LDL-C水平。除了调节血脂的作用之外，他汀类药物还能够延缓、逆转动脉粥样硬化的进展，稳定粥样硬化斑块使之不宜破裂，改善血管内皮功能使血流更通畅。因此，目前他汀类药物已成为所有动脉粥样硬化性疾病的基础治疗。

其他一些降脂药物，包括贝特类降脂药、烟酸、鱼油、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等药物，也有调节脂代谢的作用。但是这些药物在抗动脉粥样硬化方面，都没有他汀类的突出效果。因此仅作为不耐受他汀药物或者不宜用他汀药物情况下的替代治疗。

他汀类药物的副作用是什么？

几乎所有应用他汀治疗的患者都需要终身用药，长期使用该药的安全性的临床研究已经进行数十年。

尽管大多数人对他汀类药物的耐受性都很好，但仍有一部分比例的患者因为他汀的副作用不能坚持用药，其中肝肾功能受损、老年人更容易出现副作用。

他汀最主要的副作用是转氨酶升高，发生率大约在0.5-3%之间。大多数转氨酶升高是一过性的，随着服用时间的延长会逐渐缓解，并不会引起持续的肝损伤。不过，考虑到中国是肝病大国，建议在服用他汀前筛查肝功能，服用4-8周后复查肝功能以监测副作用。

他汀的第二个常见副作用是肌肉损伤，表现为肌肉无力、疼痛等；但严重的肌肉坏死发生率很低。如果在服用他汀的过程中出现了类似的症状，需要抽血检查肌酸激酶明确是否存在肌肉坏死的情况。

另外，他汀与其他一些药物（如一些抗病毒药物、免疫抑制药物）相互作用的情况下，会加重肌肉损伤。因此在用药之前，需要向医生全面告知平时的用药情况，以便医生全面的判断应用他汀的安全性。

他汀类药物还有可能增加患糖尿病的风险，不过通过大量的数据研究发现，服用他汀类药物所降低的心血管疾病风险，要远远超过其增加的患糖尿病的风险；因此，在需要降脂治疗的情况下，仍旧推荐应用他汀类药物。

参考文献：

2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterolto reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation. 2014; 129：S1-S45.

ESC/EAS guideline for the management of dyslipidemias.European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818.

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