房颤，危害⼈类⽣命与健康的常⻅⼼⾎管疾病之⼀，随年龄增⻓患病率增加，>80岁⼈群患病率⾼达7.5%。房颤增加患者全因死亡率及住院⻛险，成为我国疾病负担增⻓最快的⼼⾎管疾病[1]。⼼衰作为房颤严重并发症之⼀，常与房颤共存，⼆者相互影响、相互促进。房颤的⼼室率增快导致⼼功能恶化、⼼肌纤维化、神经内分泌激活，加重⼼衰症状；⽽⼼衰恶化可进⼀步导致⼼室率增加，加重房颤症状[2]。控制室率是打破恶性循环的重要策略之⼀。本期分享一例应⽤⼤剂量琥珀酸美托洛尔缓释⽚控制房颤⼼室率，并进⼀步改善房颤、⼼衰症状，辅助逆转⼼脏功能的病例。
张琳琳
副主任医师
⾸都医科⼤学附属北京安贞医院
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员
北京心血管疾病防治研究会委员
中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会委员
从事心血管疾病诊疗18年。擅长冠心病诊治、冠心病介入治疗术后管理、冠心病相关危险因素控制、心律失常诊治、起搏器术后随访程控。参与冠脉介入治疗、电生理及射频消融治疗、起搏器植入治疗数百例，拥有冠脉介入治疗资质。曾于美国芝加哥大学心血管疾病诊疗中心/心血管疾病研究室访学1年。
第一作者发表SCI及核心期刊文章7篇；参与国家级省部级科研项目4项，参与其它国内国际科研项目10余项；参编《心血管介入操作并发症》、《心房颤动—现代认识与策略》等5部著作。
病例资料
一般资料：患者，⼥，72岁。
主诉：间断⼼慌、乏⼒半年并双下肢浮肿1周。
现病史：患者半年前开始间断⼼慌，轻微活动后显著，休息数分钟后略有好转，伴乏⼒，曾多次于社区医院⾏⼼电图检查提示房颤，⼼率偏快，偶服倍他乐克25mg，症状缓解不明显。近1周出现双下肢浮肿且逐渐加重。1周来⽆明显胸闷、胸痛，间断有头晕、头痛，与⼼慌发作⽆关系。纳差、睡眠差，⼆便如常。
既往史：⾼⾎压病史⼗余年，近半年⾎压恢复正常，半年前开始已不再服⽤任何药物；⽆糖尿病、⾼脂⾎症；3年前曾查冠脉CTA、脑⾎管及脑CT均未⻅明显异常；曾⾏双下肢动静脉B超未见明显异常；⽆烟酒史；⽆早发⼼⾎管疾病家族史。
查体：⾎压125/70mmHg，⼼率约95次/分，⼼律不⻬，双肺呼吸⾳清，⽆明显⼲湿啰⾳，⼼⾳强弱不等，未闻及明显杂⾳。双下肢浮肿，浮肿平⾯⾄膝下。
实验室检查：BNP 404pg/ml；⾎常规、⽣化、⼼肌酶谱、甲状腺功能检测等均未⻅明显异常。
UCG检查：左⼼、右房增⼤，部分左室壁运动略减低，⼆、三尖瓣重度返流，主动脉瓣轻度返流，左房 44*46*68mm，右房 42*63mm，室间隔厚度 10mm，左室舒末内径 55mm，收末内径 38mm，EF 55%。
图1 入院时UCG检查
初步诊断：⼼律失常、持续性房颤、⼼⼒衰竭（射⾎分数保留⼼衰）。
治疗经过
治疗：予以控制⼼室率、抗凝治疗，扩管、利尿缓解⼼衰，其中室率控制给予琥珀酸美托洛尔缓释⽚ 47.5mg QD。
琥珀酸美托洛尔缓释⽚ 47.5mg
治疗1个月后复诊：
症状及体征：患者双下肢浮肿较前缓解，双⾜轻微浮肿，但⼼慌及乏⼒症状缓解不明显，⼼室率仍较快，患者诉⼼率最快时可达130次/分。
复查UCG：双房增⼤，⼤部分左室壁运动减低（房颤所致），⼆、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，左房40mm，右房41*51mm，左室舒末内径47mm，收末内径40mm，EF 33%。
治疗：增加琥珀酸美托洛尔缓释⽚⾄ 95mg，加⽤沙库巴曲缬沙坦钠⽚50mg BID ⼝服，2周后继续上调琥珀酸美托洛尔缓释⽚⾄ 166.25mg。
图2 琥珀酸美托洛尔缓释⽚ 47.5mg
治疗后UCG复查
琥珀酸美托洛尔缓释⽚ 166.25mg
+ARNI 治疗1个月后复诊：
症状及体征：患者复诊诉⼼慌、乏⼒及双下肢浮肿明显好转，静息⼼率约为60-80次/分。
琥珀酸美托洛尔缓释⽚ 166.25mg
+ARNI 治疗2个月后复诊：
复查UCG：左⼼、右房增⼤，⼆、三尖瓣轻度返流，左房46*41*56mm，右房43*52mm，室间隔厚度10mm，左室舒末内径53mm，收末内径37mm，EF 55%。
图3 琥珀酸美托洛尔缓释⽚166.25mg
治疗后UCG复查
病例讨论
患者⼼率控制不良，UCG显示⼼脏结构、功能已发⽣改变，根据病史、症状、体征、实验室检查及UCG检查，患者⼼律失常、持续性房颤、⼼⼒衰竭诊断明确。
但是，房颤是否是⼼⼒衰竭的唯⼀原因？回顾患者既往病史可以发现，患者既往⾼⾎压病史明确，但半年前⾎压恢复正常，⽆其他⼼⾎管疾病危险因素。此外，患者3年前行冠脉CTA、脑⾎管及脑CT检查，可除外⼼脑⾎管疾病。另外，实验室检查及其他辅助检查可除外缺⾎性⼼脏病、⼼脏毒性损伤、免疫或炎症介导的⼼肌损害、内分泌代谢性疾病导致的⼼肌损害、瓣膜疾病等导致⼼衰的因素。根据患者既往病史、实验室检查及其他辅助检查，考虑房颤、⼼室率控制不良导致⼼衰可能性⼤，因此，房颤⼼率控制是治疗关键。
β受体阻滞剂作为⼼衰治疗“⾦三⻆”之⼀，可以同时改善⼼衰症状和远期预后。该患者治疗初期发现1⽚琥珀酸美托洛尔缓释⽚（47.5mg）并未能很好地控制⼼率，因此，在1个⽉后⾸次复诊时发现除了利尿、扩管缓解⽔肿症状外，患者⼼率似乎更快了，UCG也显示，患者由射⾎分数保留⼼衰进展为射⾎分数减低⼼衰，提示⼼功能进⼀步恶化。⽽加⽤ARNI及调整琥珀酸美托洛尔缓释⽚⾄3⽚半（166.25mg）1个月后复诊，发现房颤与⼼衰症状明显缓解，⼼率控制理想，治疗2个⽉后复查UCG，提示⼼脏功能、瓣膜返流、⼼脏⼤⼩均全⾯恢复，改善明显。
本案例进⼀步证实，持续性房颤⼼率控制不良，对⼼脏结构与功能影响巨⼤、迅速。因此，所有⼼率控制不良的持续性房颤患者均应尽早给予⾜量⼼室率控制药物并随访监控。⼤剂量琥珀酸美托洛尔缓释⽚应⽤于持续性⽼年房颤患者控制⼼率效果满意，安全性好，且同时具有改善⼼衰症状、改善⼼功能的作⽤，可作为此类患者治疗策略之选。
参考⽂献
[1]李镒冲,刘世炜,曾新颖,周脉耕.1990～2016年中国及省级⾏政区⼼⾎管病疾病负担报告[J].中国循环杂志,2019,34(08):729-740.
[2]⻩从新,张澍,⻩德嘉,华伟.⼼房颤动:⽬前的认识和治疗的建议-2018[J].中国⼼脏起搏与⼼电⽣理杂志,2018,32(04):315-368.
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