只要掌握这区区25道题目（含考官提问，评分标准）体格检查包你十拿九稳！（二

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2009-06-12 10:29

   试题编号10
胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）
   (1)听诊方法、顺序正确（8分）
①手持听诊器胸件手势正确。（1分）
② 听诊顺序正确。（7分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。
   (2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）
能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）
(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）
湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
答案： ①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。
      ②呼吸音减弱。
      ③肺泡呼吸音增强。
【提醒考生】
   （1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。
   （2）听诊时必须两侧对比听诊。
   （3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。
（4）耳机声音不要放太大，会听不清；
（5）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。
   试题编号11
心脏视诊（方法、内容-以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）
   (1)心脏视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）
   (2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）
②观察心尖搏动范围。（1分）
③观察心前区有无异常搏动。（1分）
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）
   ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
   ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）
①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）
②剑突下搏动。（1分）
③心底部异常搏动。（1分）
(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
答案： ①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
      ②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
      ③高血压心脏病。
【提醒考生】
   （1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5-1cm。
   （2）心尖波动范围直径：2~2、5cm
   （3）注意爱伤意识。
（4）注意心前区有无隆起及凹陷。
（5）心尖搏位：正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？

   试题编号12
心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）
   (1)触诊手法正确（3分）
被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
   (2)触诊顺序正确（3分）
从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。
   (3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）
②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）
   (4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）
①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）
(5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分）
①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）
答案： ①右心室增大。
      ②胸壁过厚。
      ③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。
　④心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。
【提醒考生】
（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。
（2）注意手法，牢记解剖部位。

   试题编号13
心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）
   (1)叩诊手法、姿势正确（2分）
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

   (2)心脏叩诊顺序正确（4分）
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
   (3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
〖BG（！〗〖BHDFG1*2，WK10，WK10，WK10W〗肋间〖〗右 界（cm）〖〗左 界（cm）
〖BHDG1*2〗Ⅱ〖〗2~3〖〗2~3
〖BHDWG1*2〗Ⅲ〖〗2~3〖〗3 5~4 5
〖BH〗Ⅳ〖〗3~4〖〗5~6
〖BH〗Ⅴ〖〗5~6〖〗7~9〖BG）F〗
（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）
评分办法：
①方法和结果正确（10分）。
②方法和结果基本正确（6分）。
③方法和结果错误（0分）。
(4) 考官提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
答案： ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分） ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
      ②二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
      ③主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
【提醒考生】
（1）叩诊节奏不要过快；
（2）确定锁骨中线；
（3） 顺序要清楚；
（4）特殊心形的意义。

   试题编号14
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）
(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4 5肋间。（1分）
   (2)听诊顺序正确（5分）
从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
   (3)能表达心脏听诊主要内容（6分）
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）
③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答案： ①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
      ②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
      ③：见于心肌病、心衰。
【提醒考生】
   （1）听诊的顺序及正确解剖部位。
   （2）正常心音和异常心音区别。
（3）心脏杂音传导的方向特点、
（4）舒张期、收缩期杂音的意义，奔马律的意义。

   试题编号15
腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）（18分）
(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）
肋弓下缘（0 5分）、腹上角（0 5分）、腹中线（0 5分）、腹直肌外缘（0 5分），髂前上棘（0 5分）、腹股沟（0 5分）、脐（0 5分）及分区（   2 5分）：4区法、9区法、7区法。
(2)视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。（2分）
②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。（2分）
(3)能表述视诊主要内容（6分）
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。（2分）
②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。（2分）
③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）
答案： ①腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
      ②消耗性疾病，肿瘤。
      ③门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。
　　下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上
　　上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。
　　正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。
　　判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。
【提醒考生】
（1）注意胃肠型和蠕动波的区别；
（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）；
（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同 ？
   试题编号16
腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）（18分）
   (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹部异常包块触诊（6分）
①触诊包块手法正确（3分）
②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。
(3) 液波震颤触诊（4分）
①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①反跳痛检查如何操作？（1分）
②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）
③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）
答案： ①检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
      ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③检查有无腹水。超过3000－4000ml可查出。
【提醒考生】
   （1）腹部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。
   （2）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
   （3）浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。
   （4）注意手法；要与患者配合好，嘱其呼吸；

   试题编号17
腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）（18分）
   (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹壁紧张度（4分）
①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）
②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）
③或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分)
(3) 压痛及反跳痛（6分）
①检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。（3分）
②检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部有局限性压痛，考虑什么？（1分）
②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）
③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）
答案： ①病变所在部位。
      ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③炎症累及腹膜。

   试题编号18
肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）
   (1)肝脏触诊（12分）
①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。（2分）
②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。
③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（4分）
   (2) 肝上下径叩诊测量方法正确（4分）
①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。（2分）
②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。（2分）
(3) 提问（2个）（2分）
①肝上下径正常值是多少？（1分）9～11cm
②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
答案： ①9~11cm。
      ②肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。


       【提醒考生】
   （1）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
（2）触及肝下缘可能是什么问题（两个方面：肝大或肝位置下移）。



   试题编号19
脾脏、胆囊触诊（18分）
(1)脾脏触诊（10分）
①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。
(2)胆囊触诊（6分）
①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）
②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）
(3) 提问（2个）（2分）
①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
答案： ①小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
      ②在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。

   试题编号20
腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）（18分）
   (1)胃泡鼓音区（Traube区）（4分）
①左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。（2分）
②能说出其如何形成。（2分）
   (2)移动性浊音叩诊方法正确（8分）
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
   (3)脊肋角叩击痛检查方法正确（4分）
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）脾肿大，急性胃扩张或溺水患者。
②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）
③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）
答案： ①：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
      ②因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
      ③考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。
【提醒考生】
   移动性浊音检查时，患者体位改变时，叩诊板指不能移动。


   试题编号21
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
   (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
   ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
   (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
   ①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。
   ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
   ③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。
   (3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音

②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。
      ②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
      ③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。

   试题编号22
神经反射--深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）（18分）
   (1)肱二头肌反射（6分）
①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5~6节。（2分）
   (2)膝腱反射（6分）
①检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2~4节。（2分）
   (3)跟腱（踝反射）（4分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（4分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）
②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）
③检查神经反射时应注意事项（检查者叩击力量要均等，两侧要对比）。（1分）
答案： ①下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
      ②偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。
      ③检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

   试题编号23
神经反射--浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）
   (1)腹壁反射（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）
②考生口述腹壁反射意义（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）
双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）
   (2)角膜反射（6分）
①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）
②考生口述角膜反射临床意义（3分）
直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）
直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）
两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）
   (3)提睾反射（4分）
①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）
②考生口述提睾反射意义（2分）
双侧反射消失，提示腰髓1~2节病变。（1分）
一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）
(4) 提问（2个）（2分）
①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（跖反射、肛门反射）（1分）
②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
答案： ①跖反射、肛门反射。
      ②1）腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
　　2）提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
　　3）肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。


   试题编号24
脑膜剌激征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）
   (1)颈强直测试操作正确（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。
②考生口述何为颈强直（2分）   被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。
   (2)Kernig征测试操作正确（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿作屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）
②考生口述何为阳性（2分）   正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
   (3) Brudzinski征测试操作正确（4分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）
②考生口述何为阳性（2分）   当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
(4) 提问（2个）（2分）
①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）
答案： ①答：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。
　　②脑出血、蛛网膜下腔



   试题编号25
锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）
   (1)Babinski征（6分）
①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（2分）   阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
   (2)Oppenheim征（5分）
①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（1分）
阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
   (3)Gordon征（5分）
①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（1分）   阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）
答案： ①一侧椎体束阳性 代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。
双侧阳性 下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制
②1岁半前儿童可出现，余为异常。
       ③需要检查对侧的锥体束征 还有其他的体征检查如运动和感觉等查体 和定性定位评估病变位置。

2009-06-12 10:29

   试题编号10
查包你十拿九稳！（二）

胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）
   (1)听诊方法、顺序正确（8分）
①手持听诊器胸件手势正确。（1分）
② 听诊顺序正确。（7分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。
   (2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）
能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）
(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）
湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）
②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）
③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）
答案： ①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人肺泡缺乏弹性。
      ②呼吸音减弱。
      ③肺泡呼吸音增强。
【提醒考生】
   （1）牢记正常（异常）呼吸音的正确解剖部位。
   （2）听诊时必须两侧对比听诊。
   （3）听诊时必须温暖听诊器胸件，注意房间温度。
（4）耳机声音不要放太大，会听不清；
（5）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。
   试题编号11
心脏视诊（方法、内容-以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）
   (1)心脏视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）
②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）
   (2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）
①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）
②观察心尖搏动范围。（1分）
③观察心前区有无异常搏动。（1分）
(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）
   ①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）
   ②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）
(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）
①胸骨左缘第3~4肋间搏动。（1分）
②剑突下搏动。（1分）
③心底部异常搏动。（1分）
(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）
②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）
③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）
答案： ①提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。
      ②右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。
      ③高血压心脏病。
【提醒考生】
   （1）心脏正确解剖位置：第五肋间左锁骨中线内侧0、5-1cm。
   （2）心尖波动范围直径：2~2、5cm
   （3）注意爱伤意识。
（4）注意心前区有无隆起及凹陷。
（5）心尖搏位：正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？

   试题编号12
心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）
   (1)触诊手法正确（3分）
被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。
   (2)触诊顺序正确（3分）
从心尖（二尖瓣区）部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、第二主动脉瓣区（胸骨左缘第三肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）。
   (3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）
①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）
②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）
   (4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）
①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。
②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。（1分）
(5) 提问（4个，由考官任选2个）（2分）
①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）
②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）
③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）
④心尖搏动增强见于哪些情况？（1分）
答案： ①右心室增大。
      ②胸壁过厚。
      ③可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。
　④心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。
【提醒考生】
（1）触诊顺序同听诊顺序:倒八字。
（2）注意手法，牢记解剖部位。

   试题编号13
心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）
   (1)叩诊手法、姿势正确（2分）
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

   (2)心脏叩诊顺序正确（4分）
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
   (3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
〖BG（！〗〖BHDFG1*2，WK10，WK10，WK10W〗肋间〖〗右 界（cm）〖〗左 界（cm）
〖BHDG1*2〗Ⅱ〖〗2~3〖〗2~3
〖BHDWG1*2〗Ⅲ〖〗2~3〖〗3 5~4 5
〖BH〗Ⅳ〖〗3~4〖〗5~6
〖BH〗Ⅴ〖〗5~6〖〗7~9〖BG）F〗
（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）
评分办法：
①方法和结果正确（10分）。
②方法和结果基本正确（6分）。
③方法和结果错误（0分）。
(4) 考官提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①心脏叩诊的正确顺序是什么？（1分）
②什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）
③什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
答案： ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分） ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）
      ②二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。
      ③主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。
【提醒考生】
（1）叩诊节奏不要过快；
（2）确定锁骨中线；
（3） 顺序要清楚；
（4）特殊心形的意义。

   试题编号14
心脏听诊（方法、内容，并在人体上指出相应部位）（18分）
(1) 考生在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置（5分）
①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（1分）
②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。（1分）
③主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。（1分）
④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。（1分）
⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4 5肋间。（1分）
   (2)听诊顺序正确（5分）
从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
   (3)能表达心脏听诊主要内容（6分）
心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①如果心尖部听到舒张期杂音，还要注意什么？（1分）
②什么是三音心率？包括哪些？如何区别？（1分）
③什么是奔马律？说明什么问题？（1分）
答案： ①应区分杂音的时项，早、中、晚，杂音的性质。
      ②三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。
      ③：见于心肌病、心衰。
【提醒考生】
   （1）听诊的顺序及正确解剖部位。
   （2）正常心音和异常心音区别。
（3）心脏杂音传导的方向特点、
（4）舒张期、收缩期杂音的意义，奔马律的意义。

   试题编号15
腹部视诊（方法、内容，并需在腹部指出体表标志与分区）（18分）
(1)考生口述并在人体上指出腹部体检时的体表标志及分区（6分）
肋弓下缘（0 5分）、腹上角（0 5分）、腹中线（0 5分）、腹直肌外缘（0 5分），髂前上棘（0 5分）、腹股沟（0 5分）、脐（0 5分）及分区（   2 5分）：4区法、9区法、7区法。
(2)视诊方法正确（4分）
①被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。（2分）
②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。（2分）
(3)能表述视诊主要内容（6分）
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。（2分）
②呼吸运动、胃肠型和蠕动波。（2分）
③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部膨隆可见于什么情况？（1分）
②腹部凹陷可见于什么情况？（1分）
③门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）
答案： ①腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。
      ②消耗性疾病，肿瘤。
      ③门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头（caput medusae），又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。
　　下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上
　　上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下。
　　正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁表脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。
　　判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的曲张静脉，向两端推脐血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向。
【提醒考生】
（1）注意胃肠型和蠕动波的区别；
（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）；
（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同 ？
   试题编号16
腹部触诊（浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊）（18分）
   (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹部异常包块触诊（6分）
①触诊包块手法正确（3分）
②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。
(3) 液波震颤触诊（4分）
①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①反跳痛检查如何操作？（1分）
②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）
③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）
答案： ①检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。
      ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③检查有无腹水。超过3000－4000ml可查出。
【提醒考生】
   （1）腹部触诊时叮嘱患者排尿后再作检查。
   （2）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
   （3）浅部触诊下压深度1 cm，深部触诊下压深度2 cm。
   （4）注意手法；要与患者配合好，嘱其呼吸；

   试题编号17
腹部触诊（浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛）（18分）
   (1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）
①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）
②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）
(2) 腹壁紧张度（4分）
①考生口述腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。（2分）
②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。（2分）
③或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。（2分)
(3) 压痛及反跳痛（6分）
①检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位（如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等），观察压痛。（3分）
②检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。（3分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①腹部有局限性压痛，考虑什么？（1分）
②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点？（1分）
③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？（1分）
答案： ①病变所在部位。
      ②活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。
      ③炎症累及腹膜。

   试题编号18
肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）
   (1)肝脏触诊（12分）
①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。（2分）
②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（6分）。
③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（4分）
   (2) 肝上下径叩诊测量方法正确（4分）
①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。（2分）
②测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离。（2分）
(3) 提问（2个）（2分）
①肝上下径正常值是多少？（1分）9～11cm
②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）
答案： ①9~11cm。
      ②肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。


       【提醒考生】
   （1）注意爱伤意识，出诊前搓热双手后再作检查，告诉患者检查部位和目的。
（2）触及肝下缘可能是什么问题（两个方面：肝大或肝位置下移）。



   试题编号19
脾脏、胆囊触诊（18分）
(1)脾脏触诊（10分）
①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。
(2)胆囊触诊（6分）
①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）
②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）
(3) 提问（2个）（2分）
①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）
②Murphy征阳性，提示什么？（1分）
答案： ①小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。
      ②在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。

   试题编号20
腹部叩诊（胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊）（18分）
   (1)胃泡鼓音区（Traube区）（4分）
①左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。（2分）
②能说出其如何形成。（2分）
   (2)移动性浊音叩诊方法正确（8分）
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
   (3)脊肋角叩击痛检查方法正确（4分）
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题？（1分）脾肿大，急性胃扩张或溺水患者。
②什么叫移动性浊音？代表什么？（1分）
③一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？（1分）
答案： ①：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为2.7-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。
      ②因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水。
      ③考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。
【提醒考生】
   移动性浊音检查时，患者体位改变时，叩诊板指不能移动。


   试题编号21
腹部听诊（操作方法，描述肠鸣音、血管杂音）（18分）
   (1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（4分）
   ①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上（2分）。
   ②能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（2分）。
   (2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（4分）
   ①能描述正常肠鸣音：每分钟4~5次（2分）。
   ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（1分）。
   ③能描述肠鸣音消失标准：3~5分钟听不到肠鸣音（1分）。
   (3)会听腹部血管杂音（动脉性和静脉性）（8分）
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（3分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（3分）。
③能说出腹部血管杂音的形成（2分）。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①怎样才算肠鸣音消失？（1分）3~5分钟听不到肠鸣音

②如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1分）
③腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何进一步检查？（1分）
答案： ①3-5分钟听不到肠鸣音。
      ②动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。
      ③腹主动脉瘤（可触及一搏动性肿块）或腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，严重者足背动脉搏动消失）。

   试题编号22
神经反射--深反射检查（肱二头肌、膝腱、跟腱反射）（18分）
   (1)肱二头肌反射（6分）
①检查方法正确：被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓5~6节。（2分）
   (2)膝腱反射（6分）
①检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。（4分）
②考生说出此反射中枢区域：反射中枢为腰髓2~4节。（2分）
   (3)跟腱（踝反射）（4分）
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（4分）
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经元？（1分）
②一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1分）
③检查神经反射时应注意事项（检查者叩击力量要均等，两侧要对比）。（1分）
答案： ①下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突，是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。
损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。
      ②偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。
      ③检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

   试题编号23
神经反射--浅反射检查（腹壁、角膜、提睾反射）（18分）
   (1)腹壁反射（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。（3分）
②考生口述腹壁反射意义（3分）
上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1分）
双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）
一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。（1分）
   (2)角膜反射（6分）
①检查方法正确：以消毒棉棍头端捻成棉丝，告之被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。（3分）
②考生口述角膜反射临床意义（3分）
直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1分）
直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1分）
两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。（1分）
   (3)提睾反射（4分）
①检查方法正确：与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。（2分）
②考生口述提睾反射意义（2分）
双侧反射消失，提示腰髓1~2节病变。（1分）
一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1分）
(4) 提问（2个）（2分）
①浅反射除上述三种外，还有哪两种？（跖反射、肛门反射）（1分）
②试述腹壁反射的传导径路。（1分）
答案： ①跖反射、肛门反射。
      ②1）腹壁反射异常:传入神经为第7~12肋间神经（反射中枢上腹壁为胸髓7~8节，中腹壁为胸髓9~10节，下腹壁为胸髓11~12节），通过中枢胸髓第7~12节段后角细胞柱及同节段前角细胞，同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质，通过大脑连合系到大脑运动区，发出纤维伴锥体束下行，止于第7~12胸髓前角。传出神经为第7~12肋间神经。临床上腹壁反射消失最有意义，生理性腹壁反射消失多见于老年人、经产妇、腹部脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多发性硬化早期锥体束损害征尚未出现时腹壁反射常已消失。腹壁反射亢进多见于精神紧张、兴奋或神经质者，并无定位意义。帕金森氏病、舞蹈病、锥体外系疾病肤壁反射增强。偏侧型舞蹈病时，病灶对侧腹壁反射亢进。
　　2）提睾反射异常:传入神经是生殖股神经和闭孔神经皮支，传出神经是生殖股神经和闭孔神经的肌支，中枢为腰髓1~2节段的后角细胞柱及同节段前角细胞，与腹壁反射类似也有经过皮支的长反射弧，传出神经为股神经皮支。提睾反射比腹壁反射对病损抵抗力强，故减低或丧失比腹壁反射要晚。提睾反射在老年人、睾丸积水、精索静脉曲张、睾丸炎、副睾丸炎或睾丸肿瘤、脑部病变、脊髓病变、锥体束损害时腹壁及提睾反射均可出现减弱或消失。
　　3）肛门反射异常:传入神经为阴部神经，中枢在骶髓4~5的后角细胞柱及同节段的前角细胞性，传出神经为阴部神经。肛门外括约肌接受双侧会阴神经支配，当一侧锥体束损害或周围神经损害时，肛门反射仍存在，当两侧锥体束损害时或马尾神经损害时，肛门反射消失。


   试题编号24
脑膜剌激征（颈强直测试、Kernig征、Brudzinski征）（18分）
   (1)颈强直测试操作正确（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4分）。
②考生口述何为颈强直（2分）   被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。
   (2)Kernig征测试操作正确（6分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈曲成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿作屈伸活动数次后，抬高小腿。（4分）
②考生口述何为阳性（2分）   正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
   (3) Brudzinski征测试操作正确（4分）
①检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2分）
②考生口述何为阳性（2分）   当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性。
(4) 提问（2个）（2分）
①Kernig征与Lasegue征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）
②举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1分）
答案： ①答：髋关节屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝关节伸展角应大于135°，阳性表现为伸膝受限；伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70°，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛。
　　②脑出血、蛛网膜下腔



   试题编号25
锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）
   (1)Babinski征（6分）
①检查方法正确：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（2分）   阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
   (2)Oppenheim征（5分）
①检查方法正确：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（1分）
阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
   (3)Gordon征（5分）
①检查方法正确：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。（4分）
②考生口述阳性反射特征。（1分）   阳性反应为 〖HT5，7〗足〖KG-*3〗母   趾背伸，余趾呈扇形展开。
(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）
①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1分）
答案： ①一侧椎体束阳性 代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。
双侧阳性 下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制
②1岁半前儿童可出现，余为异常。
       ③需要检查对侧的锥体束征 还有其他的体征检查如运动和感觉等查体 和定性定位评估病变位置。