关于腰椎间盘突出疼痛症状的一些思考

图一为维基百科对“Spinal disc herniation”一词的解释，翻译过来就是“椎间盘柔软的中间部分向外凸出，撕裂外侧纤维环”，即髓核突破纤维环膨出。这是腰椎间盘突出最根本的生物学原因，也是在提到这个疾病时，最先出现在我脑海里的画面。

图一：参考资料-1

图二：参考资料-2

但实际上，问题并没有这么简单。就像所有人都知道，徒手就可以用橡皮泥捏出玩偶，但具体的细节则非常复杂，一千个人能捏出一千个不同的橡皮泥玩偶。我们在目前能够接触到的临床经验，以及文献研究，都是对具体问题进行概率统计，就像不同年龄段的人群捏出的玩偶有怎样的特征差异？不同族裔的人群是否会有迥然不同的思路？捏动物的人群和捏小车的人群各有怎样的特征？

而髓核，这块被致密的纤维环包裹的“橡皮泥”，同样背负着许多不为人知的秘密（。。。）​，尤其是疼痛相关的问题，需要我们进一步探索。例如，特定方向的膨出会伴随什么样的其它特征？不同症状应当怎样细化归因？膨出是否一定意味着神经压迫甚至神经损伤？髓核的膨出与疼痛感知有怎样的联系？

虽然现在关于疼痛性腰椎神经根病的解释尚未产生一个确切的说法，但我们可以肯定的是，膨出的髓核及其周边的组织，尤其是神经组织，一个都跑不了。

图三：来自“3Dbody解剖”

众所周知，弯腰是有活动范围的，如果对这个有疑问，可以试试站立位伸膝弯腰指尖碰脚尖。🌚​后纵韧带位于脊椎椎体后方，椎管内侧前壁，它在紧绷时为限制脊柱的过度屈曲，提供了微弱的力量。后纵韧带起自枢椎，至骶骨上侧缘，在行进过程中，与椎间盘的纤维环连接在一起，以加固椎间盘，阻止髓核向后膨出。

同样与椎间盘相连的，还有椎体前方的前纵韧带。如果说前纵韧带宽而厚，那么后纵韧带则为窄而薄，因此，前纵韧带阻止髓核向前膨出的能力，较后纵韧带优秀。而椎间盘突出，也更多地发生在椎间盘的后外侧方向，因为这里很薄弱，缺乏来自前纵韧带和后纵韧带的包裹保护。就像我们握紧手来挤压橡皮泥，橡皮泥会从指缝间溢出，而非突破用力的手。

图四：来自“3Dbody解剖”

图五：参考资料-6

图五文章是一项关于疼痛性腰椎神经根病患者的探索性研究，其discussion的部分，对神经压迫与疼痛感知的相关研究进行了简短的文献综述，我翻译，整理并附加我个人的理解如下（黄色背景节段为图五原文翻译）：

感觉纤维主要起源于椎间关节、后纵韧带和脊神经，这也是我们尝试去溯源疼痛的思维起点。

先说脊神经。

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混合脊神经包含运动、感觉和交感神经纤维。其背根神经节（dorsal root ganglia，DRG）的分支由传入感觉细胞构成，负责将本体感受相关的神经冲动传递至脊髓，可以将它理解为本体感受的中转​站。DRG受到压迫的椎间孔外腰椎间盘突出，会比DRG未被压迫的椎间孔外椎间盘突出导致更多腿部疼痛和步行受限。但事实上，不止于此。​由于脊神经来源复杂，在神经根损伤发生时，各种症状会排列组合。

不过，一根香蕉和一个苹果，跟一把五谷杂粮再怎么被随机​挑选​，最显眼且占比最大的还是香蕉和苹果，所以它俩总是会被重点关注，被拉出来树典型​。不是说五谷杂粮不重要，而是它们比这俩水果更容易被忽视​。​本文的香蕉和苹果，就是感觉障碍和运动障碍。如果脊神经根受压，躯干和四肢会产生分界明显的节段性感觉障碍和运动障碍，且疼痛辐射的距离与神经根上的压力成正比。例如，如果腰部神经根只是轻微受压，坐骨神经痛只会放射到大腿，但更强的压迫会放射到足部。当然了，香蕉也有被忽视的时候。有一些外观看起来很严重的脊柱畸形，没能压迫不到神经根和其他痛觉敏感组织，问患者感受，就会听到：“还好啊，我​不痛啊。”

解剖学和影像学研究显示椎间盘的膨出与临床症状无关，但病变程度会随着受试者年龄增加而加重。这里要提到的是，MRI在仰卧位进行，无法准确识别直立位的轴向负荷对椎管和神经孔大小的影响，进而难以由此准确测量神经根受压的程度。另外，MRI检查报告对神经根受累疾病的高错误解释率，也会影响对神经根压迫的评估。

基于上段的相关考虑，图五文章的研究测量了40名受试者椎间盘的受压特征，结果显示，90% 的椎间盘被挤压，55% 向头侧或尾侧迁移。我对这部分的理解为，剩余10%有疼痛症状却未能在MRI检查中被识别出腰椎间盘受压的受试者，其症状不能单纯用髓核膨出卡压神经根来解释，毕竟，人家没压着神经，拒绝背锅。也就是说，疼痛的产生可能并不完全来自被挤兑压迫的神经根，我们可以尝试把目光放在椎间关节和后纵韧带上。

先前的许多研究表明，椎间盘本身不含神经纤维，仅在与后纵韧带相连的纤维环最外层有感觉神经末梢存在，其对疼痛的敏感性仅次于皮肤和神经根。椎间关节囊也有着相似的特征。这些疼痛的敏感结构连接脊神经脑膜分支，后者在同交感神经纤维汇合后，回到椎管，并进一步分支，为椎间关节囊内侧部分、椎骨骨膜、后纵韧带，纤维环和脊膜提供感觉传出、传入和交感神经供应。

图六：参考资料-7

而向头侧/尾侧的迁移，则是椎间盘在受到挤压力并且尝试分散压力时形变的方向，而这个指标则测量了椎间盘向上下相邻椎体的椎板进行反作用力产生的形变。就像用手捏橡皮泥时，橡皮泥也会挤压手，相应的，橡皮泥会变形，手也会变形。也就是说，在椎间盘长期对抗机械挤压力时，相邻的椎体也会受到反作用力。大家一起挨锤，大家一起变强，然后到了某个特殊节点，都不忍了，开始自相残杀。于是，椎髓核它脱垂了，脊椎骨它生骨赘了，椎间孔它变窄了，腰椎间盘突出的人嗷嗷嗷哭了。

腰椎间盘突出的程度/位置/范围大小，与疼痛强度和肌肉无力程度之间没有相关性。

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分析完了，我说一说我的想法吧。

本文里提到的腰椎间盘突出，是有生命的人类会患的病，而人类不是木偶，人类会活动。无论我们做怎样的动作，跑跳或是劈叉，攀爬或是打滚，我们的脊柱及其周边的所有组织，都要去承受相应的机械应力和压缩力。无论是对压力分散贡献颇多的椎间盘，在夹缝中求生路的神经根，还是位于椎间盘和硬脑膜之间护住脊髓的脂肪和硬膜外静脉，或者努力守住大后方却挡不住疼痛的后纵韧带，都不应当被看作是“单个的螺丝钉”，它们的形状、体积会随着外力改变而波动。省着点用，大家和平相处，细水长流；疯狂压榨劳动力，一起黑化，一起完球。

因此，在提及腰椎间盘突出导致的疼痛时，我们不能直接将原因判定为“髓核膨出压迫神经根”。我在上一段提到的那些祖宗，都有可能在“黑化”后挤兑神经根的生存空间​，继而​导致神经根疼痛。而祖宗里的一部分，如后纵韧带、纤维环外层​，覆盖在骨头上的骨膜，以及椎体间关节囊，都有可能是疼痛本身的来源。

参考资料：

https://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_disc_herniationhttps://www.orthopaedicsurgeon.com.sg/lumbar-disc-herniation/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535373/https://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_longitudinal_ligamenthttps://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_longitudinal_ligamentSamuelly‬‐Leichtag, G., Eisenberg, E., Zohar, Y., Andraous, M., Eran, A., Sviri, G. E., & Keynan, O. (2022). Mechanism underlying painful radiculopathy in patients with lumbar disc herniation. European Journal of Pain.https://musculoskeletalkey.com/pain-its-pathogenesis-and-the-evolution-of-chronic-pain/

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