妊高症，专家对于欣母沛的使用建议

妊娠高血压疾病合并产后出血的防治

定义

妊娠期高血压

(gestational hypertension) ：BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(－)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

子痫前期(pre-eclampsia) ：

    轻度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹不适、头痛等症状。

    重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或(＋＋＋)；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝功能异常：ALT或AST升 高；肾脏功能异常：少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或血肌酐>106umol/L；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常：血小板<100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型（<34周发病）。

子痫(eclampsia)：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。

慢性高血压并发子痫前期

(pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension)：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血 小 板<100×10^9/L。

妊娠合并慢性高血压

(chronic hypertension)：BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

  但要十分警惕非典型的子痫前期，2013年美国妇产科医师学会（ACOG）的指南中再次明确在妊娠期血压升高的时候即便没有蛋白尿，如果出现了血小板减少、肝酶升高、肾功损害、肺水肿、脑、视神经障碍其中一项就要诊断子痫前期。

风险

子痫前期围手术期的风险及应对

·子痫—硫酸镁

·脑血管意外（脑出血）—降压药

·肺水肿心衰—限制液体入量  

·产后出血—宫缩剂，纠正凝血障碍，加压缝合，宫腔填塞

高危因素

产后出血的危险因素

·产程延长（OR 7.56）  

·子痫前期（或HELLP综合征）（OR 5.02）  

·会阴侧切 （OR 4.72）

·有产后出血病史 （OR 3.55）  

·双胎 （OR 3.31）  

·先露下降停滞 （OR 2.91）  

·软组织撕伤 （OR 2.05）  

·亚裔（OR 1.73）或西班牙裔 （OR 1.66）  

·使用催产素引产 （OR 1.66）  

·手术助产 （OR 1.66）  

·会阴正中切开 （OR 1.58）  

·初产妇 （OR 1.45）  

·其他一些危险因素还包括：全身麻醉、子宫过度膨大（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多）、多产、绒毛膜羊膜炎等。

子痫前期是引起产后出血重要的高危因素！！

药物比较

常用宫缩类药物

不同宫缩剂的比较

子痫前期使用宫缩剂注意事项

·重度子痫前期分娩前后应使用硫酸镁预防子痫，包括剖宫产手术中应维持。  

·术中要注意补液速度，麻醉前不常规预扩容。及时发现肺水肿，监测氧饱和度。  

·缩宫素做为首选，静脉滴注，浓度可以更高，40U+500ml NS，每小时60ml。

·缩宫素无效时用前列腺素，建议卡前列素氨丁三醇，应用前使用止吐药，血压控制在140/90mmHg以下。

询证

 

剑桥大学出版社在2012年出版的《Controversies in Obstetric Anesthesia and Analgesia》一书中，对宫缩剂在治疗妊娠高血压患者产后出血做出了如下建议：

·催产素应该缓慢的滴注，因为它的血液动力学效应可能在伴有重度子痫前期的患者相比于健康的孕妇中更不易预测。而hao更少的血浆容量以及舒张期心功能不全已经表明她们没有能力去增加心搏出量来应对催产素所致的血管舒张效应。

·麦角生物碱对于子痫前期的患者是绝对禁忌的，因为她们有潜在性地会发生严重性高血压以及颅内出血。这类患者如果她们的血压很高或者是没有血压检测，是不能使用麦角的。

·卡前列腺素（甲基-前列腺素 F2α）在催产素对子宫收缩无效时应该立即考虑使用。

《英国医师杂志》2011年一篇研究也提出：

催产素是作为首选药物，而麦角生物碱有倾向于引起血压升高应避免使用。合成的前列腺素类药物，例如卡前列腺素（15-甲基-PGF2α），可以在考虑相应的风险效益比后谨慎用药。

甲基麦角新碱注射液与片剂的说明书中也明确指出：对于妊娠合并高血压患者，禁止使用！

另外，在Creasy和Resnik编著的第七版《母胎医学》中还提到：产后大出血可能会导致休克和肾皮质坏死。为了避免急性肾损伤而大量的盐水输注可能会引发肺水肿或是加剧血压升高。在产后阶段非甾体类抗炎药物对于子痫前期的患者应该避免使用。因为这类药物会延迟肾衰竭的恢复，也可能与顽固性的产后出血有关。对于重度子痫前期的患者，产后呋塞米的使用可使血压尽快的恢复正常并可减少抗高血压药物的使用。

国内临床中，对卡前列素氨丁三醇与缩宫素在重度子痫前期患者在剖宫产中的应用也做了相关的研究。山西省夏县人民医院妇产科王海萍医师选取了从2011年1月至2014年2月的180例患有重度子痫前期的剖宫产产妇，随机分为2组；对照组在娩出胎儿后立即子宫体注射缩宫素20单位，另20单位加入液体中静脉滴注；试验组在娩出胎儿后立即子宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250μｇ，另20单位缩宫素加入液体中静脉滴注。观察2组在术中、术后2h、24h出血量，血压等情况。结果显示，本研究中，恶心、呕吐及腹泻的发生率达43％，是最多见的；少部分患者使用后可引起短暂的呼吸道症状，所有的不良反应均在短时间内消失。证实了卡前列素氨丁三醇注射液的不良反应一般为暂时性的。

结论

1. 妊娠合并高血压疾病发病率高，子痫前期又是产后出血非常重要的高危因素，因此患者剖宫产术中预防和减少产后出血是临床妇产科医生关注的重点。

2. 麦角新碱禁用于妊娠合并高血压（子痫前期）患者。

3. 卡前列素（如欣母沛）用于预防与治疗妊娠合并高血压产妇的产后出血，与缩宫素联合使用效果更好；但是应当在考虑相应的风险效益比后谨慎用药。

4. 卡前列素氨丁三醇预防产后出血应当在胎儿娩出至后立即使用。

作者简介

肖兵，主任医师，成都安琪儿妇产医院（蜀汉院区）产科主任；毕业于华西医科大学，围产医学硕士，师从国内著名的产科专家熊庆教授。原四川省妇幼保健院产科主任，从事妇产科临床、保健工作近20年，具有丰富的临床工作经验。现任中国优生科学协会妇儿临床分会常委、中华医学会妇产科分会妊娠高血压疾病学组委员、中华预防医学会妇女保健分会青年委员会副主任委员，围产保健学组成员兼秘书，中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会妊娠期疾病与出生缺陷防控专业学组成员、四川省医学会妇产科专委会委员，四川省医师协会妇产科专委会委员，四川省循证医学专委会常委，四川省性学会女性学专委会副主任委员，《实用妇产科杂志》编委。担任产科高级生命支持培训国家级师资，产后出血适宜技术培训省级师资，新生儿窒息复苏培训省级师资，四川省妇产科质量控制委员会委员，四川省产前诊断专家组成员。

编辑：  万销  陈鑫  杨帆 周余

顾问：  何巧  庄洋洋