重症急性胰腺炎（SAP）是一种危及生命的疾病，表现为累及周围组织的局部炎症，以及可能导致多器官功能障碍综合征（MODS）的全身炎症反应综合征（SIRS），死亡率约为 13%～35%[1]。血液净化疗法在 SAP 患者治疗中越来越常用，但临床对血液净化的有效性及时机等相关问题仍存在争议。
本期访谈，我们邀请到了上海交通大学附属第一人民医院的刘军教授，请他与上海交通大学附属第一人民医院曾悦教授一起聊一聊关于 SAP 血液净化的诊治进展问题。
专家简介
刘军
主任医师、教授、博士生导师
上海交通大学附属第一人民医院副院长
曾赴加州大学圣地亚哥分校及香港大学李嘉诚医学院学习
主持国家自然科学基金等课题 10 余项，发表 SCI 及核心期刊论文 30 余篇，主编《腹膜透析治疗学》等专著多部
获上海市医学科技奖及「上海市劳动模范」等荣誉多项
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曾悦
医学博士、主任医师、博士生导师
上海交通大学附属第一人民医院消化科副主任
日本九州大学病院和美国芝加哥大学胃肠病中心访问学者
中华医学会全国胰腺疾病学组副组长
中国医师协会胰腺病学全国青年委员
中国女医师协会消化专委会全国委员
上海医学会消化病分会委员
上海医学会消化病分会胰腺学组组长
入选 2018 年上海交通大学「双百人」研究型医师高峰培养计划
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血液净化在 SAP 中的地位
随着细胞因子、炎症介质、微循环障碍等学说的出现，血液净化在 SAP 中的地位逐渐显现。
SAP 是由胰酶异常激活、胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应，可导致 SIRS 及多器官功能受损。主要发生发展包括三个方面：（1）胰腺的自身消化；（2）炎症因子大量释放入血，肠道菌群移位等；（3）胰腺炎引起腹膜炎性反应、毛细血管渗漏综合征等，导致腹内压升高，严重的出现腹腔间隔室综合征。
血液净化治疗在 SAP 中的治疗目标包括：（1）清除炎性介质，打断炎症风暴的级联反应，调节免疫功能；（2）纠正水电解质酸碱紊乱，维持内环境稳定；（3）改善 SAP 的并发症，例如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等；（4）清除第三间隙过多的水分，减轻组织水肿，改善微循环，维持内环境稳定。
SAP 血液净化模式的选择
目前临床常用治疗 SAP 的血液净化模式包括：连续静-静脉血液滤过（CVVH）、连续静-静脉血液透析（CVVHD）、连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）以及血液灌流（HP）、治疗性血浆置换（TPE）、双重滤过血浆置换（DFPP）等，每种模式都其特点，可根据 SAP 患者血流动力学及重要脏器的不同状态，选择不同的模式。
刘军教授表示，这些模式可分为间歇性血液净化和持续性血液净化两大类。其中连续性血液净化，即连续性肾脏替代治疗（CRRT），是 24 h 连续或企图连续进行的血液净化治疗技术，具有血流动力学稳定、失衡综合征少见、脱水总量大、平衡维持好、氮质清除量大、平衡维持好等优点。对于 SAP 伴有多脏器衰竭或者血流动力学不稳定的患者，建议选择连续性血液净化。
CRRT 时机选择
血液净化时机究竟是早还是晚，一直是一个争议的问题。
我国 2021 版急性胰腺炎诊治指南更新中推荐 CRRT 用于伴有肾功能衰竭的 SAP 治疗，起始指针为：SAP 伴急性肾功能衰竭或尿量 ≤ 0.5 mL/（kg·h）；早期伴有 2 个或 2 个以上器官功能障碍；SIRS 伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰性脑病等[1]。
刘军教授表示，从目前证据来讲，早启动比晚启动更有优势。对于 SAP 患者，有脏器功能不全倾向，APACHE II 评分 ＞ 15 分，建议早期启动 CRRT 治疗，可以选择能够大量吸附细胞因子的滤器。对于高脂血症性胰腺炎，由于血脂水平非常高，TPE 和 DFPP 均可快速有效地降低血液内的甘油三酯水平，可以早期选择。
但是，CRRT 控制 SIRS 的效果目前无强力的临床证据支持，CRRT 需要留置大静脉置管，增加血源性感染的风险；非选择性体外去除介质，可能在重置机体免疫平衡中起作用，去除中分子物质，如细胞因子；而且会导致抗生素、维持生存的重要药物的过度清除；CRRT 中抗凝剂的应用也会有出血风险。因此开始的时机可能对预后更有决定意义，单一指标并不能作为干预时机标准，时机的把握更多应由治疗团队决定。
特殊人群：孕产妇 SAP 治疗
妊娠期急性胰腺炎来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一，威胁母婴生命。SAP 可发生在妊娠各期，以中晚期多见。孕妇是特殊的个体，在血流动力学或者是全身情况和正常人是不同的，当孕妇发生高甘油三酯血症胰腺炎时，病情会进展得相当迅速，预后也比较差。对于妊娠期 SAP，相比胆源性胰腺炎来说，高脂血症性胰腺炎更易发展成重症胰腺炎。血液净化主要针对高脂血症患者或者重症患者。
脂源性急性胰腺炎缓解病情的关键在于及时降低血脂以及阻断全身炎症反应。血液净化治疗可迅速降低血脂水平，阻断全身炎症反应的恶性循环，抑制病程进展，并且对母婴没有明显的不良影响。一般选择血浆置换，像血脂分离方法，利用专门血脂分离吸附柱吸附甘油三酯，迅速降低血中的血脂，抑制炎症反应。但是刘军教授也指出，由于妊娠期的特殊性，要注意血液净化的细节，例如抗凝比较多选择普通肝素，要预防感染，血管管路的建立也要注意。
要点总结
1. 血液净化对 SAP 治疗有效。
2. 对于 SAP 血液净化的时机建议早干预。
3. 对于 SAP 伴有多脏器衰竭或者血流动力学不稳定的患者，建议选择连续性血液净化。
4. 孕产妇 SAP 患者血液净化治疗相对安全有效。
审批编号：CN-STIL-01386；有效期至 2022-10-26
内容策划：崔沙沙
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