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急性肾损伤（AKI）在危重患者中发生率高达60%，其中23.5%的AKI患者使用肾脏替代治疗（RRT）治疗1。在出现如酸中毒（pH≤7.2），难治性肺水肿，尿毒症性心包炎或尿毒症脑病等绝对指征时，使用RRT毋庸置疑，但在面对没有危及生命的并发症时，学术界就RRT早晚时机展开了长达20多年的争论，因为一方认为过早启动RRT可能会导致不必要的治疗，从而增加了并发症和费用；而另一方认为过度推迟也许会使患者暴露于液体过负荷和液体失衡，造成致命危害2-3。虽至今对早晚期的定义仍未有一致结论，但我们若结合系列重磅研究结果，参考Kellum和Mehta大咖的近期综述总结，也许能得到一些启发并为临床所用。
忆往昔，血清尿素氮、肌酐或尿量为阈值群雄逐鹿
BUN、SCr和尿量是临床常用的肾功能评价指标，也是各大指南AKI定义及分期的标准。一项在23个国家54个ICU实施的前瞻性、多中心观察性研究，共纳入了1238例AKI重症患者，研究目的是评价严重AKI患者RRT时机与临床预后之间的关系。根据中位血清尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）将RRT的时间分为“早期”和“晚期”4。研究结果显示病死率与BUN统计学上无显著性差异（P=0.16）；与Scr在统计学上有显著性差异（P<0.001）。
在判断RRT开始时机上，单纯应用BUN或Scr评价肾功能存在较大的局限。如BUN的产生在不同患者之间、病程的不同阶段变化趋势都有不同，危重患者BUN因分布容积变化较大也会影响BUN水平；Scr水平在AKI患者中受肾小管反流现象影响，此外肌肉创伤、发热、分布容积也影响Scr水平5。
临床上大部分行RRT治疗的患者是因为少尿或无尿，而影响尿量的因素包括有效血容量不足、心排功能降低等肾前性因素，肾小管病变等肾性因素，以及机械性尿路梗阻等肾后性因素6。尿量的多少可以反映肾脏和多器官急性损伤及恢复情况，但必需考虑到容量的问题以及利尿剂的作用，这些问题导致了在临床上，若用尿量的某个阈值水平来判断RRT的时机可能略显“迟钝”7。
系列重磅研究点明前路，看大咖Kellum和Mehta分析汇总
正因为单一指标指导RRT存在一定的缺陷，遂学者们把目光投向了建立统一的AKI诊断和分级标准，在过去6年中5大研究试图阐明该问题，小编已把各研究的名称、时间、入组患者人数、入组标准、患者基线、分组和研究结果汇总在以下表格。
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目前RRT的启动时机仍未明确，在启动标准方面，我们未来需要有明确的结论用于确定等待期、等待时间的参数以及实施针对性治疗的最佳方法，以管理高钾血症、酸中毒和液体过负荷的并发症，降低与推迟RRT相关的风险，个性化管理患者。在新技术领域，就如ADQI所强调的那样，需要进一步研究肾脏损伤动态评估和与临床数据相关的功能生物标志物，以确定RRT的最佳时机，决定是否开始RRT。
参考文献：
1、Katulka RJ,et al. Determining the optimal time for liberation from renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis (DOnE RRT). Crit Care. 2020 Feb 13;24(1):50.
2、STARRT-AKI Investigators. STandard versus Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury: Study Protocol for a Multi-National, Multi-Center, Randomized Controlled Trial. Can J Kidney Health Dis. 2019 Jun 10;6:2054358119852937.
3、Cove ME, et al. Optimising the timing of renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care. 2021 May 31;25(1):184.
4、Bagshaw SM, et al. Timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury. J Crit Care. 2009 Mar;24(1):129-40.
5、于凯江等. 急性肾损伤与血液净化. 人民卫生出版社.
6、石海鹏, 吕杰, 安友仲. 急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机研究进展[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(4):5.
7、盛晓华, 汪年松. 急性肾损伤中肾脏替代治疗时机的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2017, 18(9):4.
8、Cove ME, et al. Optimising the timing of renal replacement therapy in acute kidney injury. Crit Care. 2021 May 31;25(1):184.
9、Bouchard J, Mehta RL. Timing of Kidney Support Therapy in Acute Kidney Injury: What Are We Waiting For? Am J Kidney Dis. 2022 Mar;79(3):417-426.
10、Pickkers P,et al. Acute kidney injury in the critically ill an updated review on pathophysiology and management. Intensive Care Med. 2021 Aug;47(8)835-850.
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