滤器为什么会溶血？红细胞为什么会破裂？这一切的背后到底是道德的沦丧，还是人性的扭曲？

上一篇文章浅析了一下溶血与破膜之间的分辨，后台留言最多的问题就是：什么原因会导致溶血的发生？为什么在降低血流后就改善了溶血的情况？

这一切得从两个膜和两个力来解析。

滤器的纤维膜

滤器的纤维膜就是图片里的白色粉丝，不要看这玩意是塑料（不管是醋酸膜，聚砜膜，聚醚砜膜，AN69膜，我都统称为塑料，高大上一点叫做高分子化合物，只是每个膜材上的聚合物分子及分子结构不一，再加上涂层而已）造的，感觉很细幼柔弱。其实电子显微镜下放大，他的膜孔是单薄且锋利的，膜壁是存在凹凸不平的结构的。

剪切力

锋利的膜孔，会对经过的红细胞产生剪切力。这部分的剪切力，会随着血流速度的增大而增大。对红细胞的膜，产生切割作用。这玩意就像你坐在圆形的气垫上，玩漂流。气垫会不断旋转，旋转之间碰到岸边的石头，气垫碰到石头那一下就存在力的作用。现在水流增大，气垫的速度就增快了，碰壁的力度也就增大了，如果这时候岸边有块锋利的石头，就有可能把你的气垫戳破。

所以同样的，在红细胞经过有凹凸不平，有缺口的纤维膜表面时，同样有可能被戳破。而且血流速度越快，与纤维膜壁的碰撞的力就越大，破裂的可能性就越大（此处还要考虑不同患者的红细胞壁脆性，比如巨幼红细贫血患者的红细胞膜壁会更薄，可受力程度也就越小）。

红细胞膜

正如上文最后一段说的巨幼红细胞膜，不同患者，不同时间段的红细胞膜脆性是存在差异的。正常的红细胞在血浆内最大能承受26KP（197.6mmHg）的压力。但如果出现血浆浓缩或稀释时，红细胞膜的承受力也随之改变。改变血浆渗透压就会改变红细胞形状，这个相信大家在初中生物就已经学过。而临床中，我们面对的患者，在经过输血，输蛋白，输药物等各类液体时，体内渗透压会有轻微波动。在人体循环中能对这部分渗透压作调整。但如果是在外周循环中，大量输注非等渗液体，因缺乏人体循环的调控，势必会造成红细胞变形，从而导致红细胞破裂的情况。（这部分下一篇文章专门有个成为了事故的故事）

离心力/抽吸力

这里的离心力不单指血细胞分离机旋转时往外甩的力，更包含了血液净化设备使用动力泵，从纤维膜内往膜外抽出废液的压力。注意，这个压力是指废液泵施加于纤维膜，也是施加于纤维膜内血液的力，而并非跨膜压（TMP）。跨膜压（TMP）目前在设备上代表更多的是纤维膜内与膜外的压力差值。

举个栗子～

血流速度150ml/min，分浆比30%，就是每分钟分离出血浆45ml。

血流速度150ml/min，分浆比20%，就是每分钟分离出血浆30ml。

血流速度100ml/min，分浆比30%，就是每分钟分离出血浆30ml。

血流速度100ml/min，分浆比20%，就是每分钟分离出血浆20ml。

第一个参数，对于血液的压力，肯定最大。要注意的是他的TMP不一定最高，因为膜内压力差可能是平衡的。但出浆量最高，那么对于血液的抽吸力肯定是最大的。

那么第四个参数，对于血液的抽吸力就是最低的。

特别注意的是，在上一篇文章中有读者留言，为什么降低了血流速度就改善了溶血的情况？为了解答这个问题，我们看看第一个参数与第三个参数，它们之间的差别在于血流速度。改变了血流速度，分浆速度自然跟随下降，其实也就是泵速下降，随之的是压力下降。

当然有聪明的读者看出来了，分浆比下降，分浆速度也下降啊！为什么不能维持高血流速度，降低分浆比例呢？这就又回到第一个剪切力的问题上了，血流越快，剪切力越大不是吗。

所以其实我在临床上习惯用的参数是血流速度120ml/min，分浆比20%。（符合血浆治疗及人工肝治疗指南的标准，属于一个不高不低的参数）

当然，溶血的产生绝对不止以上的因素，抗凝，温度，膜面积与超滤率等等都可以成为影响因素。不能单纯总结为溶血是膜材的沦丧，或是压力的扭曲。

那么再想一想，为啥下机回血的时候，为了滤器回血更干净，你们家护士长只让你手搓滤器，而禁止你用手拍打滤器呢？