翻译/编辑：孙雁鸣
这突出了在对危重病人实施这些新技术之前，通过临床模拟或在模型上的实践，对使用视频喉镜进行培训和教育的重要性。表2列出了使用视频喉镜提高首次插管成功率的十条建议。
困难气道协会(DAS)的危重病人气管插管临床实践指南建议在出现困难气道时使用视频喉镜，或作为直接喉镜失败时的救援策略，而全印度困难气道协会(AIDAA)指南强烈建议在ICU提供和使用视频喉镜，特别是在预计出现困难气道时。同样，法国麻醉与复苏协会（SFAR）和法国复苏协会（SRLF）于2017年发布的重症监护插管和拔管专家指南也将视频喉镜纳入气道管理流程，作为对MACOCHA评分≥3分的患者进行插管的第一选择。当直接喉镜插管失败时，作为救援策略。在最近的一项荟萃分析中，作者发现，使用视频喉镜可以降低困难插管的风险，并略微提高成人患者首次尝试插管的成功率。
COVID-19大流行进一步强调了视频喉镜在ICU插管中的地位，以限制气道操作者的污染。国际COVID-19患者气道管理指南建议在有条件的情况下使用视频喉镜，以增加患者和气道操作者之间的距离，并由最有经验的操作者进行气管插管。
未来的试验将更好地确定视频喉镜在ICU中的作用，特别是在适当使用气道辅助工具方面。单纯的插管初试成功率已被证明是一个准确的主要结果，与插管过程中并发症的发生密切相关。在设计未来的随机临床试验时，操作者的专业知识将是一个需要考虑的主要混杂因素。如果不能排除食道放置，则应使用面罩或声门上气道进行通气。
在预测的或未预测的插管困难的情况下，使用专门的危重病人气管插管算法也可能是有益的。我们根据最近发表的试验提出了一个最新的气道管理算法。需要研究来评估在ICU中应用该算法是否能减少困难插管和并发症。在每个ICU，这个气道管理算法可以根据需要和情况进行调整。确认气管导管的位置
未确认的食管插管可能会导致原发现的低氧血症、脑损伤和死亡。皇家麻醉师学院和困难气道协会的第四次全国审计项目显示，74%的气道相关死亡是由于没有使用呼末二氧化碳造成的。因此，不应该仅用临床检查来排除食管插管的可能性。每次气管插管后，应使用至少5-7次呼吸的连续持续波形毛细血管图来确认气管导管的位置，即使是在心肺复苏的情况下。持续波形的出现加强了气管内导管的放置，通过持续产生大于10-20mmHg的EtCO2值可以监测心肺复苏的效果。如果无法检测到持续呼出的二氧化碳，应立即在喉镜或支气管镜下确认气管导管的位置。如果不能排除食道放置的可能性，则应在使用面罩或声门上气道通气的情况下拔管。
血液动力学的优化和药物的选择
血液动力学衰竭是与危重病人气管插管有关的最严重问题之一。插管周围的循环衰竭与ICU和28天的死亡风险增加有关。为了防止严重的循环崩溃，输液和早期使用升压药可能会减少血液动力学插管相关并发症的发生。然而，证据水平仍然很低。在一项多中心的、非盲的随机试验中，337名接受气管插管的成人危重病人被随机分配到只接受晶体液的静脉注射或不接受液体注射。与不注射液体相比，只注射静脉注射液而不注射血管抑制剂并不能减少气管插管期间心血管衰竭的发生率。
报道说，与不使用液体的情况相比，单纯的静脉输液与系统性的肾上腺素给药并不能显著降低心血管衰竭的发生率。目前正在进行FLUVA试验（NCT05318066），以评估在气管插管前加载液体和引入升压药对减少严重循环衰竭的效果。
在处理血流动力学并发症时，插管所用的药物尤为重要。所有的麻醉药物在诱导后经过一段时间最大限度地激活拟态系统后会迅速导致血流动力学不稳定。血管压缩机应主要用于预防。Russoto等人最近在INTUBE研究的事后分析中警告我们，使用丙泊酚会有血流动力学并发症的风险。重要的是，这些血流动力学并发症与死亡风险的增加有关。令人惊讶的是，结合使用神经肌肉阻断剂和快速催眠剂的快速序列诱导，只在75%的病例中使用。在院外急诊进行气管插管的患者中，罗库溴铵与琥珀胆碱相比，在首次尝试插管的成功率方面未能表现出非劣势。然而，这两种药物之间的差异在临床上并不显著，这表明两种药物都可以安全使用。
限制插管并发症的插管流程
与插管程序有关的并发症(Montpellier-ICU插管算法的更新)Jaber等人制定了一个插管流程，旨在提供一个实用的工具，帮助计划和优化插管流程。图3所示的蒙彼利埃插管方案的更新版本包括了气管插管的每个阶段所需的项目、要做的事情或要考虑的要点。
应用这种流程已经证明了气管插管过程中安全性的提高。在这项研究中，Jaber等人证明，与对照组相比，在介入阶段使用蒙彼利埃插管协议与威胁生命的并发症（21% vs. 34%，p = 0.03）和其他并发症（9 vs. 21%，p = 0.01）显著减少。随后，Corl等人对蒙彼利埃插管方案进行了外部验证，使用了该方案的修改版，并在2018年发表了该方案。他们发现，修改后的蒙彼利埃方案与首次尝试插管成功率大幅提高16.2%[95% CI 5.1-30.0%]和所有插管相关的compli-cations减少12.6%[95% CI 1.2-23.6%]有关。与这两项研究类似，在Jaber等人最近进行的STY- LETO试验中，只有25%的患者出现严重并发症，低于Russoto等人在其大型国际观察研究中报告的比率。一种解释是，在STYLETO研究中，强烈推荐应用Mont-pellier插管方案，这可能解释了在两组中观察到的相对较低的并发症发生率，而在INTUBE研究中观察到的发生率。例如，在INTUBE研究中，只有25%的病例使用了二氧化碳监测。
危重病人的生理储备有限，而且有可能出现困难的面罩通气和插管，这就要求进行充分的护理计划，并证明使用算法方法进行气管插管是合理的，但实施的好处还需要进一步评估。
一项随机对照试验未能显示插管前的口头核对表在减少插管过程中的低动脉压或饱和度方面的优越性。值得注意的是，这份清单缺乏旨在改善生理参数的干预措施，如充分的预氧、液体负荷和血管活性药。此外，由于参与中心之前在气道管理方面有大量的专业知识储备，并且在其他ICU程序中使用检查表，检查表项目的高渗透率可能已经存在于对照组中。尽管如此，插管前检查表对经验不足的团队可能是有效的，而且检查表包括优化生理学的干预措施。
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