翻译：邓丽 广东医科大学附属高州医院
审校：李平 武汉协和医院
背景
虽然体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)的病例数量持续增加，但ECMO患者的管理仍具有挑战性。医源性损伤是ECMO并发症和不良预后的潜在诱因。引流不足，即泵前负荷不足导致循环血量减少，在ECMO中普遍存在，但关于此治疗还没有共识。因此，我们提出了一种基于生理学的计算方法来管理ECMO引流不足。
生理
与人体心脏的生理类似，离心泵转速依赖于前负荷，当进入引流管的静脉回流与插管端口的引流压力不匹配时，ECMO血流量会受到影响。这种关系可以用哈根泊肃叶方程模拟：
ΔP= 8 * Q * η * L / π * r4
式中ΔP为通过插管的压降，Q为血流速率，η为血液粘度，L为管路长度，r为插管半径。为了增加沿引流管的压降(ΔP)，需要更多的静脉回流到引流管以维持平衡。当静脉回流滞后于压降时，就会导致引流不足。引流管插管周围的非刚性血管塌陷，导致引流孔闭塞，血流减少。当静脉血管重新充盈时，血管恢复其自然状态，血流得以恢复。
病因
当静脉回流不足或引流负压过大时，引流不足就会发生。
静脉回流不足
引流管静脉回流不足的原因包括低血容量、血管舒张、Valsalva操作和流入受阻。静脉回流也依赖于插管的位置和包含引流口的血管系统容量。下腔静脉(IVC)的回流可能受到腹腔内高压(IAH)的影响;上腔静脉或右心房的静脉回流可因胸腔内或心包压力增加而减少。
引流负压过大
引流负压过大是由于泵速相对于流入阻力和血流量过高造成的。这可能发生在泵速设置过高时，或在必要时为了增加ECMO支持不足的患者的血流量。在静脉回流不足的情况下，这种影响会进一步加剧。
时机
ECMO启动后不久发生的引流不足可能是由于血管舒张，例如血液接触ECMO回路而产生的病理生理改变。亦或插管问题，如插管尺寸过小、位置不当或血管损伤。在ECMO病程的后期，引流不足可见于患者躁动，如减轻镇静、或镇静药物容积清除增加。
诊断
引流不足常出现于泵的前负荷降低而导致ECMO血流量变化时。临床上，可能有引流管抖动（颤振、咯咯声或抖管现象）。静脉引流管压力的测量可能有预判的作用，但由于缺乏基于证据的阈值，限制了它作为一个独立指标的实用性。虽然可以很好地耐受稳定的负压，但压力显著波动可能导致微气栓和溶血。在缺乏这些明显指标的情况下，当增加泵速并没有明显增加血流量时，可诊断为引流不足。
管理
尽管引流不足的差异很大，但大多数文献推荐将液体负荷作为一线管理方法。最近的数据表明，液体正平衡与ECMO辅助时间延长和生存期缩短有关，因此需要有更加谨慎的针对性措施(图1)。引流不足的处理应着重于恢复静脉回流与引流口压力之间的不匹配。第一步，应该降低泵速，直到血流稳定。如果病人得到足够的辅助，则应保持较低的泵速; 否则，可尝试逐步提高泵速，并同时监测是否因此又导致引流不足。需要注意的是，泵的转速应该保持在不再导致更高流量的水平以下。应该寻找和解决临床上导致引流不足的主要原因。对于躁动或咳嗽的患者，应考虑治疗潜在的病因;如果间歇性引流不足的风险大于镇静的风险，则可能需要镇静。检查从泵头到插管间的ECMO回路，可明确是否有管路及插管的梗阻。应评估隐匿性出血、血管扩张、张力性气胸、心脏填塞、IAH和插管位置不当，并根据临床情况进行调整。对于持续引流不足的患者，应进行液体反应性评估。对于容量不足的患者，Trendelenburg定位可以解决引流不足，在补液治疗之前可考虑作为一种临时策略。随后应根据临床反应指导容量复苏，一旦达到容量负荷，应停止输液。如果尽管治疗了临床明显的病因、并且容量充足，但引流不足仍然存在，并且假设没有隐藏的插管处血栓形成，那么血流量需求很可能大于该引流管所能达到的最大血流量，在这种情况下，应该考虑再放置一个额外的引流管。
预防
应在ECMO插管前评估患者的血流量需求，建议根据患者的假定血流需求量选择大口径的引流插管，例如，对于低氧性呼吸衰竭患者，通常选择25-29Fr静脉插管，以在低引流压力下可提供必要的ECMO流量支持。股静脉插管应插入足够深，以到达右心房或肝平面下腔静脉，并确保近端引流孔不在髂静脉内。ECMO流量应根据患者的需要进行调整;随着患者自身呼吸或心脏功能的恢复，应相应地减少ECMO血流量，将引流压力限制在所需的范围内，同时保持最小的血流量以避免环路凝血。
结论
随着ECMO应用的扩大，应使用系统的管理方法来处理引流不足这一复杂的技术问题，这对于改善患者预后至关重要。
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