翻译： 方春晓 编辑：孙雁鸣
临床疗效
ARDS
俯卧位通气在治疗中重度ARDS方面已经得到了很好的研究。2001年，Gattinoni等人第一个进行并发表了一项临床试验，该试验并未证明ARDS患者进行俯卧位通气时，死亡率或无呼吸机天数有显著改善。然而，随着对ARDS患者护理理解的提高，该试验的几个局限性就显得格外突出，包括没有肺保护性通气策略（平均Vt为10.3mL/kg）和俯卧位通气时间有限（平均7hr/d）。随着时间的推移，研究设计不断进展，进行了多项试验进行了一些重大改进，包括实施肺保护性通气、增加俯卧位持续时间、提升统计功效以及ARDS发病后更早开始俯卧位。表1总结了有关重度和中重度ARDS患者的俯卧位通气的主要试验。
2013年发表的PROSEVA试验是一项里程碑式的试验，这项试验证明了严重ARDS患者俯卧位通气的死亡率（死亡率16%对32.8%，P<0.001）和无呼吸机天数的减少。对于为什么PROSEVA试验在其他研究中没有显示出死亡率方面的益处，有几种可能的解释。PROSEVA采用了所有研究中最低的潮气量标准，即6cc/kg理想体重。此外，这是最大的研究，俯卧位通气的力度最大，从仰卧位到俯卧位的交叉率最低
在一项关于俯卧位通气对ARDS治疗效果的荟萃分析中，对俯卧位通气进行亚组分析可以观察到死亡率方面的益处，俯卧位持续时间为每天12小时以上与每天12小时以下的风险比为0.74（95%CI=0.56-0.99，P=0.05），中重度ARDS患者与轻度ARDS患者的风险比也为0.74（95%CI=0.56-0.99，P>0.05）。一项单独的荟萃分析发现，与高潮气量（>8mL/kg）相比，低潮气量的试验死亡率较低（RR=0.66，95%CI=0.50-0.86，P=0.002）。
根据以上证据，美国胸科学会/欧洲重症监护医学学会/重症监护医学协会临床实践指南强烈建议严重ARDS患者每天俯卧位通气12小时以上。同样，法国重症监护医学会强烈建议PaO2/FiO2值低于150mmHg的ARDS患者采用俯卧位。
清醒俯卧位通气
随着2019年新型冠状病毒病（新冠肺炎）的大流行，人们对清醒俯卧位通气（APP，awake prone positioning），即清醒、有自主呼吸且非插管患者进行俯卧位通气的兴趣也随之增加。随着减少高级呼吸支持需求日益强烈，临床医生在ARDS非插管患者、重度新冠肺炎患者和轻度新冠肺炎患者中广泛使用APP，这一做法也得到了社会和国家卫生研究院指南的支持。
此后，人们在需要经鼻经鼻高流量氧疗和/或无创正压通气的患者中，以及没有辅助氧疗的需求或极少需求极少的患者中进行了随机对照临床试验，对APP的作用进行了研究，相关数据总结在表2中。Ehrmann等人进行的试验是所有实验中最大的，这是一项前瞻性协作荟萃试验，共有6项随机对照试验，共纳入1121例需要经鼻高流量氧疗的急性低氧性呼吸衰竭患者。预先定义的复合终点是需要气管插管，或治疗失败而死亡。APP优于仰卧位通气（40% vs 46%，RR=0.86，95%CI= 0.75-0.98）。APP在该患者群体中的优势主要是较低的气管插管率，因为没有显示出特定的死亡率益处。
其他大型随机对照试验的结果显示了相互矛盾的结果。Alhazzani等人纳入了400名需要通过传统鼻导管吸氧、经鼻高流量氧疗或无创正压通气等方式吸入至少40%浓度氧气的患者，以进行APP或仰卧位通气，最终发现插管率的主要结果绝对下降（34.1% vs 40.5%），但这些结果没有统计学意义。亚组分析表明，需要经鼻高流量氧疗的患者插管率在统计学上显著降低，但这些发现也有较高的假发现率，这可能会限制对结果的解释。这项研究也受到研究样本大小和不精确效应量的限制。Rampon等人纳入了293名患者，接受6L/min以下的氧疗，进行APP或常规护理，但发现氧合恶化或转入ICU的概率没有差异。这项研究由于依从性较差而受到限制。Qian等人对501名接受APP或常规护理的患者进行了一项非随机对照试验，在第14天或第28天，没有发现世界卫生组织的序贯预后量表结果存在差异。
在对总共2669名患者的11项随机对照试验和19项非随机对照试验的荟萃分析中，APP显著降低了插管率（RR=0.85，95%CI=0.74-0.98），主要由需要经鼻高流量氧疗和无创正压通气的患者组成。插管没有预先定义的标准，随着新冠肺炎的大流行和对病毒传播的理解的发展，不同机构的插管适应症也不同。这些研究中APP的持续时间差异很大，从1小时到16小时不等，其中许多研究的目标仅仅是患者舒适地耐受俯卧位。报告的俯卧位通气持续时间因研究而异，而且俯卧位通气持续时间的统计方式也没有系统化，准确度未知。在常规鼻导管氧疗患者的试验中，APP组和仰卧通气组的插管率无显著差异。一项试验表明，接受APP的患者需要更高的氧气支持的几率越来越大。轻症患者APP疗效较差是由于缺乏生理效应，还是患者不能耐受长时间俯卧位通气，还是两者兼而有之，目前尚不清楚。
实际问题
尽管有共识和指南建议，但俯卧位通气历来未得到充分利用。2016年对3022名ARDS患者进行的前瞻性观察研究（了解严重急性呼吸衰竭全球影响的大型观察性研究[LUNG-SAFE]研究）发现，只有16.3%的重度ARDS患者采用俯卧位治疗。这可能是由于对俯卧位通气适应症和禁忌症的认识不足，俯卧位通气的后勤管理不善，或俯卧位通气并发症的担忧。
作者经常使用俯卧位通气，并建议对所有ARDS患者进行俯卧位通气，因为中重度ARDS患者的死亡率明显较高。此外，我们还建议对因疑似炎症过程（如新冠肺炎或流感肺炎）导致的急性低氧性呼吸衰竭患者考虑采用APP，同时予以经鼻高流量氧疗或无创正压通气，因为有证据表明，应用APP时机械通气率较低。尽管在临床研究中观察到的获益较少，但轻度低氧性呼吸衰竭患者可考虑采用APP，因为现有数据表明，耐受6至8小时或更长时间的俯卧位通气的患者能够从中获益。
俯卧位通气的唯一绝对禁忌症是不稳定的脊柱骨折。相对禁忌症包括最近的胸骨切开术、腹部大面积烧伤、不稳定骨盆或长骨骨折、颅内压升高和大咯血。怀孕不应被视为禁忌症，因为俯卧位在怀孕期间是安全的，美国妇产科学院建议对与新冠肺炎相关的难治性低氧血症患者采用俯卧位通气，并提供操作指南。有证据表明，呼吸做功增加、呼吸窘迫或二氧化碳潴留可能被认为是APP的相对禁忌症，对APP的研究通常避免纳入有这种表现的患者。
俯卧位通气的并发症很少见。在PROSEVA研究中，各组之间在非计划拔管、咯血、主干支气管插管或心脏骤停方面没有统计学差异。对8项随机对照试验的荟萃分析发现，ARDS患者俯卧位的气管内管阻塞（RR=1.76，95%CI=1.24-2.50）和压疮（RR=1.22，95%CI=1.06-1.41）发生率较高。APP也是安全的，研究表明并发症的风险没有增加，皮肤破裂、管路脱落、背痛或全身不适的发生率也没有增加。
遗留问题和未来方向
早期肺损伤的病理生理学和ARDS的进展尚不完全清楚。动物模型表明，早期俯卧位通气可能有助于减少肺损伤的进展，但这仍然是一个不确定的临床领域。进一步研究新兴成像技术，包括电阻抗断层成像、基于局部通气指标的计算机断层量化成像和超极化肺MRI，可以帮助临床医生更好地理解俯卧位通气的生理学机制，并优化该技术以利于临床应用。
关于ARDS中俯卧位通气的最佳时机和实施，仍存在一些临床问题。俯卧位通气的最佳持续时间尚未确定，建议如下：≥12小时/天至≥16小时/天或更长。目前还不清楚何时停止俯卧位通气。在PROSEVA中，当过渡到仰卧位4小时后保持PaO2/FiO2>150mmHg，呼气末正压<10cmH2O且FiO2<0.6时，停止俯卧位通气，但不清楚超过这一点的持续俯卧位通气是否能提供额外益处。此外，这些标准不适用于轻度低氧血症的患者，即俯卧位开始时PaO2/FiO2>150 mmHg。至少，我们建议继续进行，直到气体交换明显改善，氧气支持需求减少，临床病程总体改善。
APP的最佳患者群体、时机和持续时间仍存在不确定性。临床试验和荟萃分析表明，APP对需要经鼻高流量氧疗的患者是有益的，但这些研究尚未专门设计，或足够有说服力来确定最佳患者群体。APP的临床试验采用了不同的持续时间，通常基于患者的耐受性，因此治疗持续时间未知。最后，关于APP有效性的数据目前仅限于新冠肺炎患者。APP的研究应在急性低氧性呼吸衰竭的其他原因中进行，以确认不同疾病状态下的临床获益。
总结
急性低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征患者使用俯卧位通气有许多生理益处。虽然在历史上被用作难治性低氧血症的抢救治疗，但俯卧位通气在该患者群体的随机对照试验中明确能够带来生存获益后，俯卧位通气成为ARDS的护理标准。在整个新冠肺炎大流行期间，俯卧位通气已广泛应用于无ARDS的急性低氧性呼吸衰竭患者，包括非插管患者，并对其进行了研究，一些研究表明其具有显著的临床益处，包括降低机械通气率。管理低氧性呼吸衰竭的临床医生应充分了解俯卧位的生理学和临床益处，并准备好在急性低氧性呼吸道衰竭和ARDS中实施俯卧位通气。
-----完----
联系客服
