超声在重症监护中的发展：从操作引导到血流动力学监测

床旁超声（POCUS）已成为当代医疗重症监护室（ICU）的标准管理。过去30年来，对医疗ICU中POCUS的粗略年代调查通过其角色的顺序扩展进行了总结（图1）。我们认为，这说明了从POCUS作为一种操作性辅助工具到扩展体检中的诊断工具的转变。然而，随着机器学习的最新发展和POCUS技术的成熟，我们认为POCUS正在进一步发展成为一种血流动力学监测工具，为临床医生提供与传统生命数据类似的ICU管理期间趋势和使用的横截面测量。

年代学调查

20世纪最后20年，随着更小、更快、更便携的实时超声（US）设备的发展，急诊医学在早期常规护理中采用了POCUS，将其视为创伤和休克中更快、更准确的管理工具。此后，POCUS在医疗ICU中的使用有所增加，但最初用于操作引导。然而，随着POCUS在休克和创伤急救中的应用证据的巩固，医学重症监护医生也将床边超声作为休克的诊断工具，目的是快速捕捉危及生命的异常。这种相对定性的方法产生了由助记符如RUSH（休克中的快速超声）、FAST（休克和创伤中的快速评估）和ACES（休克中超声的腹部和心脏评估）总结的原型超声评估。随着这些协议提高了识别有生命危险的患者的效率和便利性（例如，鉴别休克病因），POCUS作为急性管理环境中的临床决策支持工具的普及程度越来越高。例如，POCUS培训现在在内科和重症医学培训项目中得到广泛提倡。

随着时间的推移，胸部、腹部和血管超声的广泛使用，在使用POCUS诊断细微情况时，给了重症患者信心。重症监护室受训人员现在能够区分急性呼吸衰竭的病因（如肺炎和肺水肿）。事实上，肺超声心动图研究小组发现，肺超声的能力需要25项监督检查，肺超声在鉴别呼吸衰竭的基本原因方面具有极好的准确性。此外，已公布了全身超声方案，用于评估血流动力学不稳定、低氧血症、脑病和少尿症等情况。尽管这些方案的诊断准确性超出了本简要叙述性综述的范围，但POCUS正在为临床医生提供决策支持。

因此，POCUS作为一种综合的多器官评估工具，在患者ICU住院期间提供重复的US评估，正在经历范式转变，将其重点从定性转向定量评估病理过程。复苏中的反复POCUS检查变得尤为重要，因为认识到过度液体复苏的有害影响和功能性血流动力学参数的识别是休克中成功静脉液体管理的关键。功能性血流动力学监测以预负荷挑战的概念为基础，通常需要反复进行床边评估以作出诊断决定。换言之，功能性血流动力学监测是基于对心输出量的准确测量或对改变的心脏预负荷的某种替代物。不出所料，POCUS已被公认为指导休克管理的重要工具，特别是鉴于其能够快速且重复地提供半定量血流动力学信息，如左心室射血分数的变化、右心室大小和功能、中心静脉压力的估计以及关于第三液体间隔的信息。此外，POCUS提供液体反应性动态参数的熟练程度，如心输出量、左心室流出道速度-时间积分（VTI）、下腔静脉扩张性和校正的血流时间变异性，揭示了预测指标的前景。

床旁超声作为监测工具

由于互操作器的高度可变性，可能会影响超声衍生数据的解释，因此，向精确和完全定量超声的过渡已经放缓。例如，捕捉和解读超声图像在很大程度上受到训练和经验的影响。尽管在标准化培训和定义POCUS能力方面投入了大量努力，但技术进步可能会减少诊断和管理错误，从而产生了这样一个概念：“训练每一位医生使用超声，但训练超声耐受每一位医师。”因此，POCUS中的早期人工智能（AI）方法，如左心室流出道VTI的自动捕获、下腔静脉扩张性和肺B线已被应用（图2，A-C）。表面上，获取、保留和共享由人工智能增强的超声数据将减轻互操作器的变异性，并提供更安全的临床实践。尽管有许多针对肺和心脏POCUS的人工智能应用（包括智能增强、自动图像标记和质量、决策支持和数据挖掘等广泛的标题），但这些途径仍在出现。此外，构建人工智能需要大量的美国图像数据库，包括正常和病理发现，最后，人工智能的进步并非万无一失。例如，由于图像质量或特定的病理条件（例如左心室流出道中的双肺脉冲），VTI测量可能存在缺陷；同样，腔静脉变异也可能受到患者病情（如呼吸变异、呼吸模式或腹内高血压）的影响，从而导致错误的结论。除人工智能外，能够跨时间监测血流动力学的小型可连接超声换能器的开发预示着一个新的激动人心的时代，POCUS在其他应用中被用作监测设备（图2D）。与机器学习和人工智能一样，超声的监督员可能会限制主观性和测量可变性。

结论

ICU的超声将继续扩大和发展。尽管新技术通常是以极大的兴奋开始的，但这种最初的热情必须有所缓和。床旁超声作为休克复苏过程中的决策工具仍处于起步阶段，进一步的研究和经验将塑造其未来，并揭示其可靠性和局限性。至关重要的是，POCUS必须仍然是一种工具，它能够牢固地基于贝叶斯原理来加强管理。操作员有责任记住，POCUS仍然是一个“扩展听诊器”，并且可能是一个补充监测器，临床医生用它对所有可用数据进行三角测量。