转自：心脏病学实践2018 第五篇 心力衰竭 ECMO在心源性休克救治中的应用
作者：侯晓彤，杨峰
VA-ECMO辅助可能存在增加衰竭的左心室后负荷、增加左心室室壁张力、增加心肌耗氧量，减少冠脉血流量等并不利于衰竭的左心室功能恢复的不良反应。而且VA-ECMO辅助流量越大，此现象越明显。因此，VA-ECMO辅助应选取合适的辅助流量，即能满足机体其他器官和组织代谢所需，血浆乳酸水平持续下降，又能使心脏得到充分休息。但仍然没有高质量相关研究来提出合适的ECMO辅助流量，通常推荐的ECMO辅助起始流量为50-70ml/(kg*min)，维持平均动脉压>60mmHg和ECMO环路静脉血氧饱和度>65%。
临床实际工作中，当监护仪显示外周（右桡动脉）脉压≤10mmHg时，有可能出现心肌顿抑现象。床旁超声心动检查观察到主动脉开放困难、左心室膨胀、室壁运动较差时，需要考虑积极行左心室减压，如联合IABP辅助、经皮导管房间隔造瘘、开胸放置左心减压引流管、联合Impella辅助装置等。
就诊于急诊科的心源性休克患者中大多数为急性冠脉综合征引起。因此，心源性休克患者行VA-ECMO辅助，血流动力学平稳，应尽早行冠脉造影检查，积极处理病变血管，促进心脏功能恢复。心脏解剖畸形得到充分矫正是心脏功能得以恢复的基础，也是VA-ECMO辅助能够取得良好效果的前提。VA-ECMO辅助期间最好由固定的资深超声科医师，每日至少行一次床旁超声检查，评估心脏功能、心室壁运动情况。明确有无心包积液，判断心脏解剖畸形是否得到良好纠正，如严重狭窄病变冠脉是否再通、心脏瓣膜狭窄或关闭不全（重度）、瓣膜置换术后是否存在瓣周漏和先天性心脏病矫治是否满意等。
VA-ECMO辅助期间血液与大面积非生物相容性表面持续接触，激活和消耗大量凝血因子，机体呈现一种持续性消耗性高凝状态。因此，有必要给予一定强度的抗凝。目前仍然没有统一标准化的VA-ECMO辅助抗凝策略，临床需要根据心源性休克患者情况，采取个体化抗凝策略。如何在血栓栓塞与出血之间找到平衡点，是一门学问，更是一门艺术。肝素因其易于获取、起效迅速、价格便宜、抗凝效果易于拮抗而广泛用作ECMO辅助期间的抗凝剂。辅助期间每4小时监测一次激活凝血酶原时间(ACT)，维持在180-220秒。通常肝素用量为20-70U/(kg*h),但心源性休克患者对肝素反应性个体差异较大，有条件的ECMO中心可以直接测定肝素浓度，评估其抗凝效果。除测定ACT水平外，还可以通过测定激活的部分凝血酶时间(APTT)评价肝素的抗凝效果，VA-CMO辅助期间维持APTT为正常基础值的1.5-2.5倍。对于出血严重心源性休克患者，可以通过血栓弹力图来断定出血的原因，并给予相应处理。使用肝素抗凝时，需警惕出现肝素诱导的血小板减少症。
维持合适的容量状态对于减轻左心室负荷、稳定辅助流量、满足其他组织与器官血液供应均具有重要意义。因此，患者自开始接受ECMO辅助之后即应该重视容量管理。已有较多研究结果表明,ECMO辅助期间液体正平衡与住院死亡存在相关性。因此，ECMO辅助期间可以通过使用利尿剂或血液透析，避免出现容量超负荷现象。血液透析可以连接在ECMO环路中，以避免需要增加血管置管可能带来的出血、感染和血栓栓塞并发症。
循环衰竭患者接受股静脉-股动脉VA-ECMO辅助时，患者大脑和右上肢血供主要来源于自身心脏射血，而双下肢和内脏器官血供主要来源于VA-ECMO辅助高氧合血。因此，当患者合并呼吸功能衰竭时，可能出现上半身缺血、缺氧现象，也叫“南-北'综合征。可通过使用强心类药物增加心肌收缩力，增加左心室排血量；改变插管位置或增加一根颈内静脉插管作为VA-ECMO动脉血回输，将VA-ECMO辅助变为VAV-ECMO辅助，以缓解上半身缺血、缺氧状态。
南-北（Harlequin）综合征：相对缺氧（蓝色）的血液进入左心房并由左心室 (LV) 顺行排出。这会阻碍含氧（红色）的体外膜氧合 (ECMO) 血液逆行至主动脉弓，从而导致脑低氧血症。VA-ECMO一般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，该模式下氧合血往往很难供应机体上半身，导致机体出现上半身缺氧，影响重要脏器供氧，可导致脑缺血及心肌缺血，将这种并发症称为“南北”综合征。
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