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摘要
在过去的几十年里，脓毒症和脓毒性休克的发病率越来越高。脓毒症仍然是重症监护病房(ICU)入院的最常见原因，也是死亡率最高的因素之一，对医疗机构造成巨大负担。脓毒性休克对患者的生命具有毁灭性的后果，包括器官衰竭和其他长期并发症。由于其动态的临床表现，同时为了有效地提高诊断和管理水平，已经建立了指导方针和工具。然而，由于目前的指南不一致，以及研究结论相互对立，脓毒症和脓毒症休克患者的诊断、治疗和随访仍需要循证医学为基础的标准化程序。标准化将有助于医生更好地管理脓毒症，最大限度地减少并发症和降低死亡率。脓毒性休克由于其临床特征和生理动力学的多样性，其管理通常具有挑战性，也影响最终结局。因此，本文综述了文献中关于脓毒性休克诊断、管理和预后的可用数据，以概述最新的脓毒性休克最佳实践方法。
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简介和背景
脓毒症是高收入国家重症监护病房(ICU)住院的主要原因，也是死亡的主要原因，对公共卫生造成重大负担。2009年，脓毒症是美国(US)最昂贵的医疗保健疾病，占医院总费用的5%。这是因为脓毒症的治疗费用约为每位患者5万美元。此外，在英国进行的研究估计，治疗严重脓毒症每年将花费医疗系统大约25亿英镑。
2008年至2012年在加泰罗尼亚进行的一项研究发现，脓毒症发病率每年增加7.3%，从2008年的每10万人167.2例增加到2012年的每10万人261.8例。然而，全球发病率增长率估计为9%。截至2017年，据报道，每10万人中有148.1人死于脓毒症，每年约有800万人死亡。其死亡率从高收入国家的15-30%到低收入国家的50%或更高。研究显示脓毒症相关ICU入院人数呈上升趋势。2010-2015年，美国费城三家医院脓毒症相关入院率从3.9%增加到9.4%，而新西兰和澳大利亚的脓毒症相关入院率从2000年的7.2%增加到2012年的11.1%。
尽管仍然缺乏流行病学统计数据，特别是在低收入和中等收入国家，但最近一项旨在确定全球脓毒症发病率的评估发现，脓毒症和严重脓毒症的总发病率分别为288人和148人每10万人每年。本综述旨在介绍脓毒性休克的文献数据，以帮助医疗工作者了解脓毒性休克的最新最佳实践和方法。
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回顾
临床特点
严重脓毒症和脓毒性休克是社区获得性感染和医疗相关感染的结果。体征和症状包括> - 38度发热、呼吸短促、面色苍白、乏力、多汗、厌食、呼吸频率≥22/min、精神状态改变、心动过速、缺氧等。在肺炎引起的脓毒症中，会有体温过低< 36℃，呼吸音异常，痰液产生的表现。脓毒症最常见的起因是肺炎，几乎占所有病例的一半，在这之后是尿路和腹腔感染。
大多数感染源于细菌，最常见的革兰氏阳性菌株是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，而最常见的革兰氏阴性菌株是大肠杆菌、克雷伯氏菌和铜绿假单胞菌。然而，只有三分之一的血培养是阳性的，在三分之一的病例中，所有部位的培养都可能是阴性的。血培养敏感性可由于初始经验性抗生素治疗而降低。建议在开始抗生素治疗前采集血液样本，以增加阳性结果的可能性。
脓毒症和脓毒性休克的风险一般随年龄增加而增加，但呈双态分布，新生儿较高，年轻人较低，60岁后由于新生儿免疫不成熟和老年人免疫老化，风险再次升高。男性与脓毒症和脓毒性休克风险增加相关。雌激素对免疫反应和心血管功能有保护作用，这可能是女性脓毒症风险较低的原因。大量研究表明，男性和女性之间没有显著的风险差异。合并症和免疫抑制药物会增加脓毒症和脓毒性休克的风险。脓毒症和脓毒性休克也受季节影响，冬季患病率较高。这是由于冬季肺部感染的发生率增加，这是脓毒症]的危险因素。此外，脓毒症和脓毒性休克与其他因素有关，如营养不良、贫困、教育水平较低、出现症状和开始治疗脓毒症之间的时间较长，以及感染误诊。
诊断
脓毒性休克有多种症状和体征。然而，脓毒性休克最重要和最常见的定义是脓毒症(怀疑或确认感染)，持续收缩期低血压<90mmHg或平均动脉血压<65mmHg，虽然经过充分液体复苏和其他无法解释的原因，仍然有组织低灌注的证据。虽然这些症状普遍存在，但根据欧洲重症监护医学学会(ESICM)共识的声明，不应要求将其定义为休克。这是因为脓毒性休克有非常不同的体征和症状，这取决于哪个系统受累，它与许多疾病有关，如手术部位感染、创伤、烧伤、心内膜炎、坏死性筋膜炎、HIV、胰腺炎、脑膜炎、感染性关节炎和COVID-19。
脓毒症筛查工具是为了鼓励早期发现脓毒症并及时干预而创建。虽然大多数工具具有较弱的预测价值和广泛的诊断准确性，但它们仍然归功于监管的改善。这些工具与临床症状一起使用，包括全身炎症反应综合征(SIRS)标准、感染、生命体征、国家早期预警评分(NEWS)、顺序器官衰竭评估(SOFA)、快速顺序器官衰竭评分(qSOFA)或改良早期预警评分(MEWS)。快速SOFA (qSOFA)专门包括可以在临床环境中快速评估的临床标准，如意识水平、呼吸频率和收缩压100mmHg。当上述两种特征同时出现时，患者被认为是qSOFA阳性。然而，qSOFA的低特异性使得需要实验室检测来区分其与其他疾病，并评估器官功能和酸碱平衡。这是因为在大多数情况下，组织低灌注发生在低血压发生之前。尽管有临床评估，生物标记物仍被用于诊断和结局预测。虽然没有足够的特异性，但它们在临床实践中用于监测感染过程或排除感染，以区分败血症和其他炎症性疾病。组织低灌注的存在可通过测量血乳酸浓度来判断。因此，血清乳酸水平升高表明器官衰竭或清除障碍。此外，高乳酸血症是一种严重脓毒症的标志，也被用作预后指标，因为它与死亡率上升35%至70%有关。
C反应蛋白（CRP）
它是一种蛋白质，通常在急性期增加，由肝脏和其他细胞产生，如肺泡巨噬细胞。细菌感染是一种强烈的刺激，会导致CRP水平在短期内显著升高;这些水平的改变有助于诊断和预后。因此，血浆CRP水平的下降表明感染的清除和对抗生素的反应。然而，CRP值并不能反映急性程度，因为在治疗几天后，CRP值会缓慢上升和下降，因此CRP在脓毒症的早期过程中没有用处。
降钙素原（PCT）
降钙素原是降钙素的116个氨基酸前体，在毒素反应中分泌。它在脓毒症后的最初几个小时内增加，并在24-48小时内达到峰值。这种分泌物在全身细菌感染时尤其增加，可以区别细菌感染和病毒感染。正常水平的PCT可能可以排除诊断。然而，PCT阴性不被认为是排除脓毒症的因素。脓毒症的治疗应该先开始，即使是低水平的PCT患者。
细胞因子
细胞因子比PCT或CRP能提供更多的信息。例如，白细胞介素-6 (IL-6)在炎症发生后早期升高，并与严重程度和预后相关。另一方面，细胞因子可以在多种情况下升高，不被认为是一种特异的生物标志物。
前列腺素
这是一种糖蛋白，起受体脂多糖的作用。虽然诊断价值有限，但与PCT相比，其水平在脓毒症早期升高。此外，其水平与脓毒症的严重程度和死亡率相关，因为研究表明，脓毒症前素水平较高的患者死亡率较高。因此，前脓毒素被认为是一种有用的生物标志物，因为它可以早期评估脓毒症的严重程度。
单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)
这是一种由许多促炎细胞分泌的趋化因子。其血浆水平是预测预后的可靠生物标志物。循环免疫球蛋白(Ig)水平可以预测死亡率，主要是IgG1。另一方面，IgG1、IgA和IgM缺乏对生存的影响最大。此外，Ig水平在提示静脉使用免疫球蛋白作为一种治疗的益处方面是有用的。
促肾上腺髓质激素（Pro-ADM）
在脓毒症或脓毒症休克患者中由于肾上腺髓质激素的降解而升高，与感染严重程度的相关性高于PCT和CRP。这可以用于鉴别需要入住ICU的严重病例。Pro-ADM还有助于预测患者的住院时间，从而有助于选择治疗方法。
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