翻译/总结：张舟兴 编辑：席绍松
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液体复苏
MIMIC-III数据库中1801例患者的多参数智能监测分析揭示了作为液体平衡与液体摄入的比值估计的液体累积指数对脓毒症和既往心力衰竭患者的住院死亡率有影响，而对液体平衡和液体摄入则没有影响。负的液体累积指标对住院死亡率没有影响，只有当液体累积指数大于0.42时才会增加。因此，脓毒症和先前存在心力衰竭的患者可能更倾向于去调整而非体积液体复苏。
耶鲁大学医学中心847名脓毒症住院患者中，与终末期肾病或肥胖症患者相比，已有心力衰竭的患者对CMS强制液体复苏的依从性较低。在减少重症监护时间的同时，遵守CMS强制液体复苏不会影响脓毒症和已有心力衰竭患者的住院死亡率。仅在一项包括5260名脓毒症患者的5项液体复苏研究的荟萃分析中，10%的既往心力衰竭或终末期肾病患者接受了CMS强制液体复苏。积极的液体复苏导致的死亡没有显著的统计学意义。在纽约市西奈山医疗中心近60%的感染性休克患者未接受CMS强制复苏。女性相关并发症的发生率增高可能与女性比男性采取更积极的脓毒症液体复苏有关。
简而言之，虽然采取一种相同的治疗方案可能因不存在液体过载而有利于脓毒症患者，但相对而言调整液体复苏的体积和速度可能是脓毒症和心力衰竭患者的一种更有效的方法。
何时重启髓袢利尿剂治疗是脓毒症和先前存在心力衰竭的住院患者的一个关键问题，因为持续的液体平衡正预示着不良的结局。只有一项研究处理了这个问题。与延迟重启（>48小时）相比，在重症监护48小时内重启髓袢利尿剂治疗是安全的，并缩短了机械通气的持续时间。脑利钠肽水平升高与脓毒症患者高死亡率之间的关系为脓毒症和先前存在心力衰竭的住院患者早期重新开始循环利尿剂治疗提供了进一步的支持。
正性肌力药物
混合或中心静脉氧饱和度低于50%的这类低心排血量综合征损害了患者基本器官的氧代谢，强调需要使用多巴酚丁胺或强心扩张剂进行肌力治疗，以改善心输出量和氧气输送。脓毒症和脓毒性休克患者的情况不同，并且由于微血管功能障碍，外周氧提取受损，还有一部分原因是混合氧或中心静脉氧饱和度升高。在脓毒症和脓毒症休克中，低剂量多巴酚丁胺的目的是通过减轻微血管功能障碍改善毛细血管灌注，从而促进外周氧提取，而无心肌功能障碍。
多巴酚丁胺的肌力治疗是否有益于脓毒症和脓毒症休克尚不清楚。多巴酚丁胺降低了微血管血流异质性，增强了肠绒毛的氧利用率。相反，多巴酚胺没有改善严重脓毒症患者的微循环和胃肠道灌注。此外，多巴酚丁胺对微循环的有益作用可能不是血流动力学方面的，而是通过减少毛细血管后微静脉的白细胞内皮内粘附而产生抗炎症作用。
多巴酚丁胺单独使用或与去甲肾上腺素联合使用不能改善脓毒症/脓毒性休克危重患者的氧气输送和预后。然而，在对5767名脓毒症或脓毒性休克患者进行的43项试验的荟萃分析中，去甲肾上腺素和多巴酚胺联合使用降低了28天的死亡率。相反，在最近对2826名脓毒症患者进行的倾向评分匹配分析中，接受多巴酚丁胺治疗的121名患者的情况并不比2165名患者好。
脓毒症患者和存在射血分数降低的心力衰竭患者的标准化建议是联合使用去甲肾上腺素和低剂量多巴酚丁胺（<5 μg/kg/min），以保持混合或中心静脉氧饱和度大于70%，直到系统性免疫反应减弱。高剂量服用多巴酚丁胺可能会导致心肌损伤和炎症介导的组织损伤。一旦液体复苏、血管加压剂和抗生素治疗降低了全身性肌反应和动脉血管扩张，脓毒症/脓毒症休克和先前存在的心力衰竭伴射血分数降低的患者可能会从多巴酚丁胺中获益几天，直到脓毒症引起的心肌抑制消退，患者恢复到一个可活动的状态。
脓毒症和先前存在心力衰竭且射血分数保留的患者，他们由于显著的小动脉血管舒张而具有高心排血量。且二者不需要多巴酚丁胺的治疗，除非他们因肺动脉高压而患上脓毒症性心肌病或右心室衰竭。尽管左心室射血分数正常或异常，使用二维斑点追踪超声心动图通过整体纵向应变评估保留性射血心力衰竭患者具有不同程度的心肌左心室收缩功能障碍。目前，在大多数商用超声系统中，整体纵向应变的评估是一项半自动功能。脓毒症引起的心肌病现在可以通过左心室射血分数正常的患者的整体纵向应变的连续测量来诊断和监测 。具有重大临床意义的是，通过斑点追踪超声心动图作为整体纵向应变测量的心肌左心室收缩功能是脓毒症和脓毒症休克患者死亡率的独立预测指标，而左心室射血分数则不然。正性肌力药物治疗是否能改善脓毒症和明显心肌左心室收缩功能障碍患者的预后仍有待研究。
左西孟旦通过在收缩期与肌钙蛋白C结合并使心肌对钙离子敏感而发挥正性肌力作用。左西孟旦还通过打开血管平滑肌细胞中三磷酸腺苷钾通道而发挥血管舒张作用，左西孟旦的正性肌力作用降低了心律失常的风险和对儿茶酚胺的抵抗力。左西孟旦通过打开心肌线粒体三磷酸腺苷敏感通道而具有心脏保护作用。左西孟旦改善了脓毒症患者的组织灌注/氧合，并减少了促肌球蛋白的释放。在低血压的实验模型中，与多巴酚丁胺相比，左西孟旦改善了微循环，对心脏指数和血乳酸的影响更大，但对死亡率和左心室射血分数的影响相似，左西孟旦不能改善脓毒症患者的器官功能障碍和死亡率。右心室压力升高的患者可能特别受益于左西孟旦。总体而言，左西孟旦在脓毒症和感染性休克中产生了矛盾的结果，并且没有明确的死亡率获益。
米力农和多巴酚丁胺在急性失代偿性心力衰竭和心源性休克中的安全性和有效性可能相似。然而，米力农强大的血管扩张作用可能会阻碍其在脓毒症患者中的有效性，这些患者需要血管加压剂治疗以维持平均血压大于65 mmHg。此外，米力农可能会增加血管平滑肌细胞中的环鸟苷一磷酸水平，并由于脓毒症中诱导型一氧化氮合酶的高表达而导致严重的低血压。
结论
总之，脓毒症和失代偿性心力衰竭患者的混合性脓毒症心源性休克的处理，是在积极液体复苏逆转微血管功能和避免心脏功能受限患者持续性液体过负荷之间寻求平衡。治疗的成功取决于对系统性不协调和微循环功能障碍与心脏失代偿和终末器官衰竭对休克状态的相对贡献的正确评估。当脓毒症发挥更大作用时，快速补液和抗微生物治疗至关重要，当心力衰竭失代偿是主要问题时，可考虑临时性正性肌力药物或机械性循环支持。
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