腹腔内高压和腹腔间隔室综合征(上）

翻译：翁倩萍  编辑：王帅

        目的：腹腔内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）已被认为是导致内外科的危重症患者出现器官功能障碍的一个重要因素。随着我们对病理生理学的理解加深，对危险因素有了更好的认识，可以对腹腔高压实施预防措施，并针对患者的生理状况进行治疗干预。本文我们将就腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）患者的流行病学和治疗展开讨论。

        最新发现：IAH和ACS对肾功能和其他后果的影响在近期研究中继续受到关注。开发新的IAP测量方法和寻找IAH或ACS生物标志物的研究正在开展。IAH和ACS在临床上很常见，基于当前ICU对于IAH和ACS的常规管理，如腹内压（IAP）测量，适当液体复苏以及必要时实施开腹减压手术，相关研究正在开展，旨在能更好地预防和治疗IAH和ACS。手术治疗方式（如开腹治疗）得到进一步改善，并对预后结局有明显的影响。

总结：本文我们概述了在IAH或ACS患者的流行病学、监测和治疗方面的最新认识和进展。

关键词：腹腔间隔室综合征，剖腹减压术，腹腔内高压，腹内压，开腹治疗。

引言

        腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）在过去的几十年里得到了深入的研究，所获得的认知已被用于许多ICU患者的临床管理中。这类患者的管理通常需要多学科的努力，根据患者需求，由重症监护医生、外科医生和麻醉师共同参与。

        IAH定义指的是持续腹内压（IAP）达12 mmHg或以上，ACS定义为持续IAP大于20 mmHg并伴有新的器官功能障碍。尽管IAP压力高低与器官功能损伤呈正相关，但IAH仍被分为四级（表1），用于临床实践和研究。ICU患者正常IAP值估计在5-10mmHg，当IAP大于12mmHg时将发生生理改变。不过患者体型大小可能会造成数值差异，而且处于低水平IAP时，由于氧合或尿量均还处于正常范围，其影响可能会受到忽视。2级及以上的IAH患者会出现器官功能障碍，其中对呼吸、心血管和肾脏的影响最为显著。当IAP达20 mmHg或以上，且符合器官功能障碍标准时，即可诊断为ACS。

流行病学

        由于我们在疾病早期阶段对其病理生理学的理解发生改变以及对危险因素有更好的认知，在过去十年时间里，IAH和ACS的流行病学发生了变化。IAH现在是危重疾病期间的一个具体体现，大多数医疗机构都有IAP测量方法。

        特别是对于急性肾损伤（AKI）患者，IAH已认为是导致AKI的机制，并影响危重症患者的管理。一项调查IAH和AKI之间关系的综述表明，与非IAH患者相比，IAH患者发生AKI的风险增加2.57倍。BMI、年龄、烧伤或近期心脏手术均不增加AKI的风险。

        在205例接受肾移植的患者中，78%的患者在术后3天出现IAH，平均IAPs为12mmHg。较高的IAP水平与较高的阻力指数和较少的尿量相关，而72小时的平均IAP是移植物功能延迟、术后并发症和移植物无法恢复的独立预测因子。

        Regli等在IROI研究的二次分析中发现，IAH联合低氧性呼吸衰竭与28天死亡率独立相关，但与90天死亡率无关；此外，二者亦减少了ICU住院天数和无机械通气的时间。在该研究中，液体平衡与不良结局并没有独立相关性。

        对于危重症肝硬化患者，IAH和ACS也很常见。根据多中心回顾性队列研究显示，其发生率分别为82%和23%。酒精性肝硬化、West-Haven评分和PaO2/FiO2比值是IAH的预测因素。对于ACS，感染被认为一个危险因素。该人群的相关死亡率很高（28天死亡率为53%）。

        在儿科患者中，先天性膈疝修补术后常发生ACS。在 Thambusamy等的一项研究中，IAP测量具有良好的患者耐受性，是监测术后患者的有价值工具，它可预测通气支持的需求和开通喂养所需的时间。

       在人类医学之外，IAH和ACS的重要性也越来越受到重视。Gardner和Schroeder描述了兽医学中涉及的病理生理学机制，并回顾了在这种情况下的测量和治疗选择。

诊断腹腔内高压和腹腔间隔室综合征—常规腹腔内压力测量的替代方法

        新的自动化操作系统被运用于测量IAP，可实现IAP的常规测量，而不需要额外的患者或设备操作。

        尽管IAP测量通常在院内使用，但它也可以在院前阶段进行。Hazrati和Shahali描述了在一次直升机疏散患者期间借助测量IAP诊断ACS，随后患者入院后进行剖腹减压手术。

        一项对腹部手术患者进行IAP测量的成本效益分析发现，早期发现IAH和ACS可节约潜在成本。减少ICU治疗和肾脏替代治疗（KRT）的成本是与IAP监测的主要好处。

       IAP仍是诊断IAH和ACS的首选指标，但目前也有研究正致力于寻找相关生物标志物。Strang等研究了尿和血浆肠道脂肪酸结合蛋白（iFABP）在预测ICU患者IAH相关并发症中的作用，但尚不能证明该生物标志物的附加价值。

        影像学已被用于帮助诊断IAH和ACS。1999年首次提到“圆腹征”。最近的一项研究证实了这和其他CT扫描特征（中/大量腹水和胰腺坏死＞50%）都对重度急性胰腺炎（SAP）有预测价值。

       另一项针对61例SAP患者的研究发现，积液存在、大小、胆道扩张和中重度胸腔积液是与ACS相关的因素。

        胃内压测量以前曾有过描述，但很少用于临床实践。已有一种基于空气胶囊的胃压测量方法被开发出来，并允许进行连续的压力测量。Kaussen等证实，同样在儿科患者中，这种方法优于膀胱内压力测定。

        腹壁张力（AWT）是方程式中一个重要元素，但很难定量测定AWT。Tang等报道了127例患者使用压力计评估AWT，发现AWT与IAP之间存在相关性。AWT诊断腹部并发症的价值有限，AUC为0.677，但高于IAP（0.549）或乳酸（0.490）。AWT值得进一步研究，目前尚不能取代IAP测量。

        无创测量IAP具有多种优势，但目前可用的技术仅在临床情况下得到有限的测试，而且许多技术在现阶段被发现缺乏可靠性。这些创新技术需要进一步测试和验证。另一种基于雷达的创新技术，称为瞬态雷达方法，可能对体外测定有价值。另外，还有一种使用微波反射法测量IAP的无创技术已在一部分接受腹腔镜手术的患者中进行了测试。这些测量IAP的新方法在临床实践中的价值仍有待确定。

        总之，尽管有许多尝试来改进或简化IAP测量，但这些新技术尚不能替代标准的经膀胱途径的测量方法，而且生物标志物或影像学检查目前还不能取代IAP测量来诊断IAH或ACS。在过去的几十年里，间歇性经膀胱测量（膀胱内灌注20ml等渗盐水）已经成为标准技术，用于大多数ICU。上述新开发的自动化设备有许多优点，但需要专用监测器，且成本更高。

未完待续。。。。