关键词：保险条款 格式条款 免除责任 无效
【裁判要旨】
保险条款约定的保险行业人身保险伤残鉴定标准进行伤残评定，与人身伤残国家赔偿标准存在差异，免除其保险责任的条款，排除被保险人应得保险赔偿权利的，系格式条款，应属无效。
【相关法条】
《中华人民共和国合同法》
第四十条 格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情况的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
第五十三条 合同中的下列免责条款无效：
（一）造成对方人身伤害的；
（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。
《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》
第九条 保险人提供格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
【案件索引】
一审：黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初2356号民事判决书。
二审：黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院（2019）黑02民终字151号民事判决书。
【基本案情】
丁某向本院提出诉讼请求：1．请求判决被告甲保险公司按保险合同约定向原告丁某支付意外伤残保险金74,927.58元、意外医疗保险金7,938.53元，以上共计82,866.11元；2．请求判决本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年3月，原告丁某所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处经被告甲保险公司业务员推荐为原告在内的多名员工投保了“无忧团体伤害保险”并附加伤害医疗保险。保险责任为：1、意外身故、残疾烧烫伤每人保险金额200,000.00元、伤害医疗每人保险金额为50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，被保险人为丁某在内的员工。2018年1月2日 6时20分许，原告在工作过程中发生非本人责任的交通事故，事故发生后，原告被送往齐齐哈尔第一医院进行治疗，经诊断确认为“右肱骨头骨折、右肩胛盂骨折、右胫骨平台骨折”，共计住院14天，花费医疗费7,938.53元。经齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具司法鉴定意见，丁某所受伤为伤残九级、十级。事故发生后，原告即向被告提出理赔申请，被告知其所受伤残不符合内部规定的伤残鉴定标准及赔偿标准，保险公司不能予以赔偿，且医疗费部分应适用损失补偿原则，已经自其他途径获得的部分医疗费应扣除后对剩余部分予以给付。原告认为被告拒赔理由不正当，原、被告之间的保险合同合法有效，被告应当按照合同约定履行给付义务。被告的拒赔理由系无效的格式条款，应当认定为无效。依据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。”所以投保人、被保险人与被告签订的保险合同合法有效。现被保险人丁某于保险期限内发生保险合同约定之保险事项并导致身体九级残，被告作为保险合同的保险人，应依合同约定履行义务。且保险公司条款有关因意外伤害导致身体残疾的保险责任条款，保险人从未以书面或口头的形式向投保人做出提示或明确说明 ，因而不能视为其履行了法定的说明义务，应认定为无效的免责条款。
被告甲保险公司辩称，原告丁某在我公司投保意外伤害保险，但原告是因交通事故导致受伤，应由交通事故先行赔偿，如交通事故赔偿已全部赔付，我公司不再重复赔偿。另申请对丁某的伤残等级重新鉴定，因该鉴定系原告单方委托，被告未参与鉴定过程，且依据《无忧团体伤害保险条款》的规定，被保险人发生保险事故后，应适用中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险残疾评定标准》进行伤残评定，依据该标准对照原告的伤情其不构成伤残等级，现原告鉴定依据的是《人体损伤致残程度分级》，不符合保险条款的约定，鉴定标准适用错误，鉴定结果不客观。
法院经审理查明，2017年原告丁某所在单位齐齐哈尔市环境卫生管理处在被告甲保险公司购买了该公司的《无忧团体意外伤害保险》，保险责任为意外伤害身故和残疾，Ⅲ度烧烫伤每人保险金额200,000.00元、意外医疗费每人保险金额50,000.00元。保险期间自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。投保人为齐齐哈尔市环境卫生管理处，保险合同号码为：6930511920170000011，被保险人为丁某在内的920名员工。2018年1月2日6时20分许，原告在工作过程中发生非本人责任的交通事故。事故发生后，原告被送往齐齐哈尔中医医院进行治疗，经诊断为多发外伤，住院14天，花费医疗费7,938.53元。经建华交通警察大队责任认定，丁某不负事故责任。原告因机动车交通事故责任纠纷，经齐齐哈尔市建华区人民法院委托，齐齐哈尔市医学院附属第三医院法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，依据《人身损伤致残程度分级》标准评定被鉴定人丁某伤后遗留右肩关节活动功能丧失达51.4%，评定为伤残九级；遗留左膝关节活动功能丧失达38.4%，评定为伤残十级。
另查明，涉案保单保险条款约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
【裁判结果】
齐齐哈尔市龙沙区人民法院于2018年9月26日作出黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初2356号民事判决：被告甲保险公司于判决生效之日起十日内给付原告丁某意外残疾保险金70,259.28元、意外伤害医疗保险金7,938.53元，合计78,197.81元。
被告上诉至齐齐哈尔市中级人民法院，主张伤残鉴定标准适用错误，不符合保险合同的约定。
齐齐哈尔市中级人民于2019年1月28日作出黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院（2019）黑02民终字151号民事判决：驳回上诉、维持原判。
【裁判理由】
一审法院认为：本案中《无忧团体人身意外伤害保险》合同系当事人的真实意思表示，具有法律效力，双方均应按合同约定，全面履行权利义务。本案争议焦点主要有两点：一、被告按何标准赔偿原告残疾保险金。被告对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失。原告丁某因交通事故受伤，鉴定机构依据《人身损伤致残程度分级》标准评定原告伤残级别并不无当。合同中约定的被告采用《人身保险残疾评定标准》作为残疾程度鉴定标准，实际上是缩小了被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，且该标准不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应属无效条款。被告提出重新鉴定申请理由亦不符合《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二十七条规定的重新鉴定的条件，故被告对原告所受伤残等级重新鉴定的申请不予准许。发生交通事故时，原告系城镇户口，伤残赔偿金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。原告定残时年满67周岁，故原告丁某残疾赔偿金应为25,736.00元×（20-7）年×21%=70,259.28元由被告甲保险公司予以赔付。二、甲保险公司是否应向丁某支付意外伤害医疗保险金。意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，该险种属人身保险范畴，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。故甲保险公司主张涉案医疗费适用补偿性原则不能成立，其应在保险金额范围内向丁某支付意外医疗保险款7,938.53元。
综上所述，被告甲保险公司应依合同约定给付原告丁某意外残疾保险金70,259.28元、意外伤害医疗保险金7,938.53元。
二审法院认为，被告主张适用保险合同所附保险条款规定的保险行业人身保险伤残评定标准进行伤残评定，系免除其保险责任、排除原告应获得保险赔偿权利的格式条款，而被告无证据证明其已经就保险条款中的“伤残评定标准及比例”等赔付方式与相关人身伤残国家赔偿标准存在差异向投保人履行了明确说明义务，该保险条款中关于责任免除条款不产生效力，因此一审法院采纳该鉴定意见正确。
【案例注解】
格式条款无效的认定条件：
1、提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的
2、未向投保人明确说明
一审法院办案人 赵丹阳
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