患者出院后24小时内死亡而发生医疗纠纷，死因及医疗过错、原因力等因未进行尸检均不能确定的情况下，人民法院应当合理分配医患双方的举证责任，结合能够查明的其他事实和证据，判断医疗机构有无医疗过错及该过错行为与损害结果之间有无因果关系，从而确定医疗机构应否担责及责任的大小。
民事 举证责任分配 举证责任转移
原告袁某甲、袁某乙诉称：袁某丙系二原告父亲，因患有精神分裂症于2018年3月23日在被告处接受治疗，2019年1月5日被告明知患者病情恶化，还通知家属精神症状部分好转而出院。2019年1月6日11时离院时原告已无认知力，完全丧失生活自理能力及行走能力，2019年1月7日凌晨患者袁某丙身亡。被告作为治病救人的医院，在患者病情恶化的情况下不及时通知家属，甚至隐瞒病人病情，严重失职失责，导致被告无法及时得到救治而无故身亡。2019年1月7日，死者亲属袁某丁等四人找到被告要求给出死者的死亡原因，并要求复印所有病历及监控录像还原事实，但被告以各种理由推诿。2019 年1月8日袁某丁等到岳西县卫健委进行投诉，要求查明袁某丙的死亡原因及对被告进行处理。卫健委做出了由医调委先进行调解的方案，所以袁某丁等在2019年1月9日到医调委进行调解，但被告拒不调解，故形成了本案的诉讼。被告的过错在于，袁某丙在被告处进行治疗，是特殊治疗，特殊治疗的所有诊疗活动都应该取得其家属的书面同意；在袁某丙出现消瘦的情况时，没有进行相关的诊疗，也没有及时告知家属；院方对五本病历都进行了伪造、篡改，病历中的袁某丁的签名都不是其本人的签名；袁某丙在出院后不超过24小时就死亡了，死亡原因不能查明，是被告未告知原告要进行尸检和病理分析，也不积极配合，耽误了最佳的解剖时间，过错在于被告。基于上述事实和理由，原告提出如下诉讼请求：1、判令被告按医疗过错责任向原告支付丧葬费32575元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金255160元、交通费2500元共计340235元的60%，即赔付204141元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告华之康医院辩称：1、原告回避了客观形成的事实。患者袁某丙患7年精神分裂症疾病先于其他医院治疗，后在村领导和警察的护送下，于2018年3月23日至2019年1月5日在华之康医院循环治疗属实。根据全套病历记录、检测指数、诊疗护理资料显示，该院对患者袁某丙诊治符合诊疗护理规程。华之康医院系专科医院，根据医学常识和专科医院医疗条件，院方对住院患者病情及时通知患者家属符合诊疗护理常规。患者袁某丙家属于2019年1月5日办理出院，将袁某丙送至岳西县人民医院检查身体，其检查结果均属正常。原告陈述的“袁某丙离院时患者已无认知力，完全丧失生活自理能力及行走能力”纯属子虚乌有，因为监控视频已记录了袁某丙出院时健康行走的画面。原告陈述“被告作为治病救人的医院，在患者病情恶化的情况下不及时通知家属，甚至隐瞒病人病情，严重失职失责，导致被告无法及时得到救治而无故身亡”，更是凭空想象，主观臆断。2、原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据。被告遵循诊疗护理规程，没有诊疗管护方面的过失，亦没有过错。袁某丙系在家中无人管护导致的死亡，死因应由原告承担举证责任，其行为不属于患者在诊疗活动范畴内。原告没有证据证明袁某丙死亡与被告诊疗有因果关系，本案不具有医疗损害的情形，更与被告无法律归责上的关联。医调委调解时被告提出了鉴定，导致袁某丙死因未予鉴定的过错在原告。综上，请依法驳回原告的诉讼请求。
法院经审理查明：袁某丙因患有精神分裂症七年， 2018年3月，袁某丙因病情加重，无故骂人并打骂其姐姐袁某丁。2018年3月23日，入住华之康医院接受治疗。至2019年1月6日，袁某丙均在华之康医院住院治疗，并未出院。期间，华之康医院为了报销结算费用，对袁进行多次转结，分别制作2018年3月23日-2018年5月24日，2018年5月25日-2018年7月25日，2018年7月26日-2018年-2018年9月26日，2018年9月27日-2018年11月27日，2018年11月28日-2019年1月6日的五次入出院病案。五本病案中均有华之康医院精神科住院须知及精神科病人住院知情同意书，其中，2018年3月23日在家属签名处有“郑某某”（系袁某丙姐夫）签名，后四次为“袁某丁”（系袁某丙姐姐）签名。经查，郑某某签名系其本人所为，袁某丁非本人所签。2018年10月前袁某丁每月探望一次。在袁某丙住院病案中，2018年12月28日前记载病情及治疗情况基本相同，华之康医院针对其精神症状给予相应药物治疗。2018年12月31日记载“有感冒咳嗽，T38.3℃”，2019年1月2日记载“患者明显消瘦，反映左侧胸痛，高度怀疑患者存在恶性病变（癌症）的可能，建议转综合医院详细检查和治疗”。1月6日病案记载“…现在病情好转，精神症状缓解，但发现患者消瘦，面色差，考虑可能患有癌症，联系家人，要求家人带综合性医院系统检查、治疗”。2019年1月5日，华之康医院电话通知袁某丁，告知袁某丙病情发生变化，要求其接袁某丙去综合医院检查。2019年1月6日袁某丙已不能独立完成穿衣，尚能自己行走，上午9时40分许，袁某丁为袁某丙办理了出院手续离开华之康医院。当日上午袁某丁带袁某丙至岳西县医院进行了抽血、超声影像、放射影像及CT影像检查，但没有进行确诊，当天下午袁某丁将袁某丙带回家。1月7日凌晨5时袁某丙死亡。袁某丁当天上午即向其所在村村民委员会反映并要求处理；2019年1月7日下午2时27分，袁某丁向华之康医院住院部打电话沟通未果；当天下午，袁某丁与村干一起找到华之康医院要求医院查明袁某丙死亡原因及复制病案、调取监控未果；2019年1月8日下午，袁某丁等至岳西县卫健委投诉要求处理。2019年1月9日上午10时，岳西县医调委进行调解未果。2019年1月9日下午袁某丙被土葬。
袁某甲、袁某乙于2019年1月17日向法院提出申请，要求对被告诊疗行为有无过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系等进行鉴定，安徽正邦司法鉴定所函复如下：因死者袁某丙尸体已安葬，不能明确死亡原因，故不予受理。
袁某甲、袁某乙系袁某丙子女，均在外地居住务工，袁某丙住院期间均由袁某丁为联系人。袁某丙死亡原因，袁某丁陈述无中毒、外伤、自杀等其他行为。
袁某丙于2018年11月29日在华之康医院的血液报告单中血液指标基本正常，2019年1月6日在岳西县医院的血液检查与之相比，多有变化。
安徽省岳西县人民法院于2019年6月24日作出（2019）皖0828民初1097号民事判决：一、对袁某甲、袁某乙因袁某丙死亡造成的各项损失，由华之康医院按20%比例赔偿67747元，此款于判决生效后十日内支付；二、驳回袁某甲、袁某乙其他诉讼请求。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。袁某丙在华之康医院住院治疗，双方之间形成医疗服务法律关系，袁某丙出院后不超过24小时死亡，双方没有争议。争议在于，华之康医院的医疗行为有无过错及医疗行为与袁某丙死亡之间有无因果关系。
一、关于被告的医疗行为有无过错。
（一）被告未依法履行告知义务，损害了患者的知情权。
精神卫生法规定，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中相应的权利，告知患者或者其监护人；医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。侵权责任法规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。可见，精神病患者在医疗机构接受治疗期间，对自己的病情、治疗方案、治疗措施以及患者的权利等享有知情权，医疗机构有向患者或其家属履行告知的义务。
就此，原告主张：其一，被告对五本病历都进行了伪造、篡改，病历中的袁某丁的签名不是本人的签名。从查明的事实看，入院记录及精神科病人住院知情同意书中的袁某丁签名确实不是其本人所签，是被告为了报销结算费用对袁某丙住院进行多次转结时自行制作，固然不能据此认定被告故意伪造、篡改病历，但是虚假签名的入院记录及精神科病人住院知情同意书不能作为被告已尽告知义务的依据。仅有的一份郑某某真实签名的入院记录及精神科病人住院知情同意书，其内容也不能证明被告按照法律规定的要求和规范，向患者或监护人告知了患者享有的权利和医疗方案。原告的该项主张成立。
其二，原告主张袁某丙在华之康医院进行治疗是特殊治疗，未取得其家属的书面同意，故华之康医院有过错。本院认为，特殊检查、特殊治疗是指有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗，或由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。本案中，袁某丙患精神分裂症被送至华之康医院进行专科对症治疗，并非法律意义上的特殊检查和特殊治疗。故该主张不能成立。
其三，原告主张在袁某丙住院期间出现消瘦的情况时，被告没有进行相关的诊疗，也没有及时告知家属。本院认为，被告医院是封闭性的管理，患者在2018年11月28日检查时尚基本正常，后来一个多月的时间内，患者病情变化较大；医疗机构及医护人员未善尽专家的高度注意义务，对袁某丙疏于观察、监测病情变化，未将病人情况及时与家属沟通进而进行转诊治疗，确有一定过错。原告的该项主张成立。
综上，原告主张被告伪造、篡改病历及对袁某丙采取特殊治疗未取得书面同意不能成立，但被告未依法履行告知患者权利、说明患者病情、告知治疗方案的事实存在，医疗行为存在一定过错。
（二）被告未向患者近亲属告知有关尸检的规定，存在过错。
医疗纠纷预防和处理条例规定，发生医疗纠纷，医疗机构对患者死亡的，应当告知其近亲属有关尸检的规定。袁某丙出院后很短时间内死亡，其近亲属向被告反映并要求给出死因时，双方医疗纠纷已然发生。此时，被告即有义务向袁某丙亲属明确告知可以进行尸检以确定死亡原因。然而，被告没有证据证明其已在48小时内明确告知袁某丙家属有关尸检的规定，其虽在2019年1月9日医调委调解时提出要鉴定，但该“鉴定”二字所指不具体明确，且此时也超过了法定尸检时间。故原告主张的被告未依法履行告知有关尸检规定义务的过错存在。
（三）被告有无其他医疗过错不能确定，举证不能的责任不应完全归于原告，被告应分摊部分责任。
判断医疗机构医疗行为有无过错，通常根据病历资料所反映的患者病情和相应的治疗方案、治疗过程是否符合法律、法规、规章、诊疗规范，患者死亡的，尸检也是判断医疗行为有无过错的重要基础。本案中，被告除前述明显过错外，其在为袁某丙治疗精神疾病过程中还有无其他医疗过错，因袁某丙死亡后未做尸检，从而丧失进行判断的重要条件，鉴定机构无法鉴定，该节事实处于真伪不明状态。由于有被告未依法履行告知尸检规定的情节存在，案件事实真伪不明与原告的举证责任之间出现了介入因素，故被告对此应承担相应责任。
二、关于袁某丙的死亡与被告的医疗行为有无因果关系。
首先，判断患者死亡与医疗机构的医疗行为之间有无因果关系，最直接的方法莫过于进行尸检。因袁某丙死亡后未做尸检，鉴定机构无法鉴定，该节事实处于真伪不明状态。同前所述，由于有被告未依法履行告知尸检规定的情节存在，案件事实真伪不明与原告的举证责任之间出现了介入因素，故被告对此应承担相应责任。
其次，在死者未尸检时，应综合病历资料及其他证据，根据生活经验等进行分析判断。从前述分析看，被告未依法履行告知患者权利和告知治疗方案的行为与袁某丙死亡之间难谓有因果关系；被告未告知尸检规定的行为只是导致袁某丙死亡原因难以查清，但与死亡之间也没有因果关系。对于袁某丙病情变化被告未善尽专家注意义务和及时向患者或其家属说明病情，有造成患者转诊治疗时机延误的可能性。不过，袁某丙有很长的精神疾病病史，有之前的两次治疗经历；在本次疾病发作后入住被告医院治疗，作为精神疾病的专科医院，被告针对袁某丙疾病诊断、治疗近一年，期间袁某丙亲属与院方也多有患者信息交流；袁某丙出院时虽身体状况很差，但尚能步行离开医院；袁某丙出院当日经本县综合性医院岳西县医院检查，虽然部分检查报告显示其身体有异常指征，但未对疾病确诊；综合这些情况，很难得出被告的医疗行为与袁某丙的死亡之间存在重大关联。但被告提出的袁某丙已出院，且经岳西县医院检查结果均属正常，故其不承担责任的抗辩，因袁某丙在离开其医院不到24小时内死亡，且在岳西县医院仅进行了部分检查，病情尚未完全确诊及治疗，故被告的医疗行为与袁某丙的死亡之间因果关系并不能得到完全排除，该抗辩不应采纳。
综上，袁某丙的死亡主要应系自身疾病所致，但被告的医疗行为也有一定过错，有延误袁某丙转诊治疗的可能性存在，特别是被告未依法履行告知尸检规定的义务，造成袁某丙死亡原因难以查明，理应承担一定的责任。结合本案情况，被告应当承担的责任比例，法院酌定以20%为宜。
法谚云，“证明责任分配之所在，胜诉败诉之所在”。在医疗损害责任纠纷中，举证责任分配，不仅直接调整医患双方的利益，还事关保护患者权益与促进医学发展的平衡，进而影响整个法律价值的实现。
一、医疗损害责任纠纷的构成及举证责任分配规则
侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。
对于四个成立要件的证明责任，在我国法律和实务中，存在着变迁和反复。2002年3月31日以前，是“谁主张、谁举证”，这是按民法通则规定的一般侵权责任确立的分配规则。2002年4月1日至2010年6月30日，是医方就无医疗过错及没有因果关系进行举证，即按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》实行举证责任倒置。2010年7月1日以后，侵权责任法实施，患方负举证责任，三类法定情况下对医方实行过错推定。这三类情形是：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
通常，对诊疗行为及损害后果患者容易举证，患者只需证明和医疗机构之间存在医疗服务关系，以及证明自己的生命权、健康权、身体权以及知情权等受到了损害的客观事实即可。对于医方存在医疗过错以及诊疗行为与损害后果之间的因果关系的举证则相对困难。对于简单的医疗责任纠纷，根据经验法则或常识判断即足以认定损害后果确实是由医疗行为造成的，法官可以依据经验法则予以确定。但多数情况下，过错与因果关系是科学性、隐蔽性很强的十分复杂的专业问题，需要借助第三方专业知识对相关证据进行解读才能判断，即需由患者申请医疗鉴定予以证明。
前述举证责任分配，是一般情形下遵循的规则。现实中的医疗损害责任纠纷纷繁复杂，在一定情况下，会发生举证责任的转移。如医方提供证据推翻过错推定时，举证责任转移至患方；患方提供了医方过错和因果关系的初步证据时，举证责任转移至医疗方；在患者举证责任与案件事实真伪不明之间出现医方负有过错的介入因素时，举证责任转移至医方等。因此，法官应当根据不同案件的实际情况，能动、正确的分配举证责任，这样才能真正在医患双方之间实现法律的公平公正。
二、患者死亡后未尸检，医方负有责任，无过错与无因果关系的举证责任从患者转移至医方。
袁某丙在华之康医院接受治疗及出院后24小时内死亡，双方无争议。分歧在于医疗过错、因果关系方面。通常情况下，对死者在48小时内进行尸检，是判断医方有无过错及医疗行为与死亡之间有无因果关系的重要基础。因此，医疗纠纷预防和处理条例规定，发生医疗纠纷，医疗机构对患者死亡的，应当告知其近亲属有关尸检的规定。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由不同意或拖延的一方承担责任。然而，在袁某丙死亡后，其家属当天对死因提出了疑义，但华之康医院在患者死亡48小时内未依法告知可以进行尸检，从而丧失了鉴定时机，导致患方难以完成举证责任，单凭病历资料，对过错与因果关系这两个关键事实难以查明。华之康医院的行为违反了相关法律规定，主观上是伦理性过错。该行为介入到患方的举证责任与待证事实之间，依据前文分析，参照“不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由不同意或拖延的一方承担责任”的规定，该举证责任应当转移给医方。
三、对过错与因果关系的举证责任转移至医方而医方举证不能时，应当结合其他可以查明的事实，综合判断过错与因果关系。
负有举证责任的当事人举证不能致使待证事实真伪不明，由其承担不利后果，是审查判断案件事实的终极规则。此前，人民法院还应当运用经验法则等，对其他证据进行全面审查，综合分析判断，不应一上来就直接适用终极规则认定事实。这一点，也是本案例颇具特色之处。
（一）华之康医院自制病历不构成伪造、篡改病历，不能据此推定其医疗行为有过错。
所谓伪造、篡改病历，是医疗机构“无中生有，故意弄虚作假”及故意造假、改动病历资料，这些行为带有很强的主观恶意，目的是使真实的原始病历资料无法得到，意在减轻、逃避责任。而华之康医院自制病历是为了报销结算费用的目的弄虚作假，不存在掩盖自己诊疗行为上的不合法。因此不能据此认定其故意伪造、篡改病历从而发生医疗过错举证责任倒置。
（二）华之康医院未善尽专家的诊疗义务有可能延误诊断及治疗，未依法履行告知义务损害了患者的知情权，具有一定过错。
未善尽专家诊疗义务和及时向患者或其家属说明病情与袁某丙死亡存在一定的因果关联。
所谓诊疗义务，是注意义务的一个分支，是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害。诊疗义务也包括转医说明义务，医务人员“对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转医”，对本领域之外的患者有向其说明建议转医的原因和必要性的义务。华之康医院实行封闭管理，袁某丙作为精神病人长期在该院住院，在短时间内出现消瘦，病情变化较大时，华之康医院没有进行相关的诊疗，也没有及时告知家属。其疏于观察、监测病情变化，未将病人病情变化情况及时与家属沟通，进而进行转诊治疗，确实存在一定过错。
相关法律规定，精神病患者在医疗机构接受治疗期间，对自己的病情、医疗机构的治疗方案、治疗措施以及患者的权利等享有知情权，医疗机构有向患者或其家属履行告知的伦理义务。华之康医院为了报销结算费用对袁某丙住院进行多次转结时自行制作病历，虽然不能据此认定被告故意伪造、篡改病历，但是虚假签名的入院记录及精神科病人住院知情同意书不能作为被告已尽告知义务的依据。仅有的一份真实签名的入院记录及精神科病人住院知情同意书，其内容也不能证明被告按照法律规定的要求和规范，向患者或监护人告知了患者享有的权利和医疗方案。
华之康医院未依法履行告知患者权利和告知治疗方案的行为与袁某丙死亡之间难谓有因果关系。对于袁某丙病情变化华之康医院未善尽专家诊疗义务和及时向患者或其家属告知、说明病情，有造成患者转诊治疗时机延误的可能性。不过，袁某丙有很长的精神疾病病史，在本次疾病发作后入住华之康医院治疗近一年，期间袁某丙亲属与院方也多有患者信息交流；袁某丙出院时虽身体状况很差，但尚能步行离开医院；袁某丙出院当日经本县综合性医院岳西县医院检查，虽然部分检查报告显示其身体有异常指征，但未对疾病确诊；综合这些情况，很难得出华之康医院的医疗行为与袁某丙的死亡之间存在重大关联。但华之康医院提出的袁某丙已出院，且经岳西县医院检查结果均属正常，故其不承担责任的抗辩，因袁某丙在离开其医院不到24小时内死亡，且在岳西县医院仅进行了部分检查，病情尚未完全确诊及治疗，故华之康医院的医疗行为与袁某丙的死亡之间因果关系也并不能得到完全排除。
综上，应当认定，袁某丙的死亡主要应系自身疾病所致，但华之康医院的医疗行为也有一定过错，有延误袁某丙转诊治疗的可能性存在，特别是华之康医院未依法履行告知尸检规定的义务，造成袁某丙死亡原因难以查明，理应承担一定的责任。案例综合各种情况，酌定华之康医院承担的责任比例为20%是较为适宜的。
一审法院独任审判员 储爱武
《中华人民共和国侵权责任法》第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律推定行为人有过错的，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条 行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。
依照法律规定推定行为人有过错，其不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：…患者死亡的，还应当告知其近亲属有关时间的规定。
第二十六条 患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；…不同意或拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由不同意或拖延的一方承担责任。
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