猝死是指意外而突然的自然性死亡。死前无明显症状， 但可能有潜在的疾病或功能障碍【1】。国内报道，精神病住院 患者院内猝死率约为0.7%,猝死难以预料、抢救困难、成 活率低，易引起医疗纠纷。本文就精神科住院患者猝死原因 进行分析,从护理角度探讨积极预防和应对的措施。
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原因分析
1、抗精神药物的作用
对心电图的影响：经典及非经典抗精神病药物均可导 致心脏不良反应，国内外大量研究表明，抗精神病药物可导致 QTC间期延长，它和室性心律失常有关，可增加猝死的危险 性，并已成为预测猝死的重要指标之一【1】。临床上尤其应该 注意容易发生QTC延长的药物，如甲硫哒嗪以及非典型抗精 神病药物齐拉西酮等，药物的直接毒性作用使心率增加，心肌 耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均匀与 不稳定可诱发恶性心律失常【2】；另外有的患者存在心电图T 波改变和特异性J波及Brugada综合征。该类患者有过心脏 性猝死或室颤史，因此可将这种J波作为预测恶性心律失常 的指标。Brugada综合征心电图有持续性或间歇性右束支传 导阻滞，患者易发生猝死【3】。
对血压的影响：严重低血压也可能是猝死的另一常见 原因，主要是由于药物对肾上腺素能受体阻断作用而产生直 立性低压、心动过速等。药物引起心动过速对对大多数心肌 缺血者可促进（诱发）心绞痛和心肌梗死【4】。三环类抗抑郁 药有奎尼丁样作用，引起血压降低、心动过速,抑制多种心血 管反射，易致心律失常，特别是合并心血管病患者更易导致严 重心律失常而猝死。抗躁狂药对造血系统有一定影响，特别 是卡马西平可引起粒细胞缺乏，导致严重感染及并发症，有出 现猝死的危险。
对体重及血糖的影响:抗精神病药由于对组织胺受体的阻断作用，可产生过度镇静和体重增加的作用。大量研究 报告认为，抗精神病药均可不同程度引起体重增加，部分患者 还可出现肥胖症，尤其是氯氮平、奥氮平和利培酮等。肥胖增 加了高血压、高血脂的发生，使冠心病、心肌梗死、脑梗发生率 增加。抗精神病药不仅影响糖代谢，引起高血糖，甚至酮症酸 中毒，还可使原有糖尿病恶化从而引起一系列躯体疾病、 感染等，增加猝死风险。
2 、精神病合并躯体疾病
合并睡眠呼吸暂停综合征：其发病因素多种多样，主 要为上气道狭窄、软组织松弛、舌根后坠或松弛造成上气道阻 塞,抗精神病药物对中枢神经系统的抑制作用可引起咽喉肌 群共济失调、吞咽困难、会厌关闭失灵、咳嗽反射和呼吸道纤 毛活动抑制，进而引起肺水肿、肺动脉栓塞或吸入性肺炎等。这些因素可加重或导致睡眠呼吸暂停综合征的发生，加上个 体差异和神经介质的改变，从而引起猝死⑴。该病大多发生 在睡眠的快速动眼睡眠（REM）期，而REM睡眠大多发生在 后半夜。有研究发现，精神科临床猝死多发生于REM期，尤 其是最后一个REM期更易出现。此时交感神经活动一过性 增高，可触发冠状动脉痉挛，潜在激发心肌缺血、心律失常及 QTC间期延长,从而诱发猝死⑺，且常见于老年、肥胖者。
合并其他疾病:精神病患者多长期住院，活动减少及 精神衰退等所致的痛觉阈值上升，加之缺乏主诉致躯体症状 常被掩盖。这些病人大多年老体弱，病程长，自理能力差，常 因进食不良伴发慢性腹泻和电解质紊乱等躯体疾患。部分患 者住院时因精神症状较重，实行强制性住院，因病人的不合 作,住院前几天不可能进行相应的医技检查。细致的躯体检 查有时难以完成，受精神症状的影响，病人无躯体不适的主 诉,使查体失去针对性。有时医生过分相信入院时的检查，忽 视病情变化,不再重视查体和反复的实验室检查，住院后合并 躯体疾病不能及早发现。精神症状和大剂量抗精神药物的应 用，各种各样的不良反应都可掩盖躯体症状，一旦出现高热、 意识障碍、呼吸困难等严重并发症往往失去了抢救时机。
3、生活方式的改变
精神病患者服药后睡眠习惯的改变、 长期住院、吸烟、体力活动减少、饮食量的变化等生活方式的 改变均是院内猝死相关因素。从猝死季节分布看，秋冬季猝 死率显著高于春夏季，可能与秋冬气候干燥，体表水分蒸发， 体内血细胞比容和全血黏度增高，易诱发心脑血管病变有 关【8】。家族有心脏猝死或本人有晕厥史者猝死率增加。
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护理对策
1、关注躯体疾病
精神科医护人员应加强对住院患者躯 体情况的观察，尤其是年老体弱及合并心血管疾患，特别是心 电图特异性改变的患者，及时发现并发症及各种潜在问、隐匿性疾病并及时进行处理。
2、密切观察病情
对新入院精神症状严重、躯体检查难以 完成的患者应予高度重视，尤其是要强化生命体征的动态观 察并做详细记录，以便及时发现病情及时控制。对慢性患者 应加强护理管理，注意纠正一些不良生活习惯，重点关注肥 胖、合并高血压病、糖尿病以及心脏病的患者。对病人轻微不 适的主诉(包括不可信的)和不明显的体征都应引起重视。同时，发生猝死多是夜间，故对合并躯体疾病的患者应做好 24 h的监护，夜班护士尤其要加强巡视。另外,尽管是治疗剂 量，也应加强对患者生命体征的观察，定期测量并动态观察， 尤其是血压，严重低血压是猝死最常见原因之一【9】。在病人 进食、睡眠、起床后或如厕期间，应注意重点观察。
3、强化专科知识
护理人员应掌握精神科用药特点及各 类药品的合理使用及不良反应；掌握长期用药、联合用药、大 剂量用药及加药量过快时存在的危险和隐患，观察用药后患 者的情况,包括用药情况、躯体情况、精神症状和不良反应等， 对药物有副反应的患者和精神运动性兴奋患者尤其要加强监 护。注重个体差异，随时发现不良反应，报告医生，及时纠正和处理气
4、掌握必要的综合医学知识
以提高急救能力猝死发病突然,护士应掌握准确判断患者呼吸心搏陳停的方式和方法， 一旦发生猝死决不能依赖医生前来抢救，在报告医生的同时 立即行现场急救，因为基础生命救护必须在4 min之内建立， 其时间性与技术性对能否挽救病人生命和取得良好的预后至 关重要，有效的方法是胸外心脏按压并配合口对口人工呼吸。
5、加强患者的生活护理以减少躯体疾病的发生
饮食护理:一日三餐是精神科重点护理工作之一，注 意患者的饮食起居,确保营养的正常供给，同时注意防止暴饮 暴食、噎食等意外发生，同时防止过量饮食加重患者心脏负担 而增加猝死的风险。
睡眠护理:对于肥胖、鼾声较大及口腔涎水分泌物较 多患者，尤其是患有呼吸睡眠暂停综合征的患者，睡眠时易采 取侧卧位，勿俯卧或蒙被而睡，护士夜间勤巡视，到每个患者 床旁细心观察睡眠情况，包括睡姿或卧位、呼吸与面色等，以 便及时发现异常及时救治。
适宜的锻炼：组织患者积极参加娱乐和体育活动。精神病患者住院时间长，且处于一个封闭的环境中，与外界接触 的机会少，生活被动、懒散。因此，应定期组织患者参加娱乐 活动及体育锻炼，并根据季节变化有针对性进行健康教育，增 强病人自我保护意识和保护能力，减少外来细菌、病毒的侵 袭,提高身体素质，增强机体抵抗力，降低躯体疾病的发病率， 对减少猝死亡能起到极好的预防作用。
寻找预测猝死的临床指标是为了防患于未然，作为精神 科护理人员应尽可能全面了解相关的知识，同时掌握必要的 综合医学知识，提高急救能力，对于意外及猝死高危风险患者 及时发现，并且配合积极有效的救治，使护理工作在有效地预 防猝死的发生及提髙抢救成功率中发挥积极的作用。
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