《Journal ofNeurosurgery》2022 年9月9日在线发表日本Komaki City Hospital的Toshinori Hasegawa, Takenori Kato, Takehiro Naito,等撰写的《立体定向放射外科治疗前栓塞脑动静脉畸形的效果:倾向评分匹配的病例对照研究。Effect of embolization before stereotactic radiosurgery for brain arteriovenous malformations: a case-control study with propensity score matching》（doi: 10.3171/2022.7.JNS221343.）。
讨论：目前，特别是对于畸形血管巢位于深部或重要功能区域的患者，SRS治疗是治疗脑动静脉畸形（AVM）最合理、最安全的治疗方法之一。AVM治疗的目标是在保留神经功能的同时消除（eliminate）未来出血的风险。因此，对AVM患者来说，早期畸形血管巢的闭塞是必要的，因为在完全闭塞畸形血管巢前，他们仍有AVM破裂的风险。根据一项系统的研究，根据脑AVM的自然史，破裂和未破裂AVM的年出血率分别为0.9% - 7.5%(平均4.3%)和1.3% - 4.3%(平均2.2%)。到目前为止，一些影响畸形血管巢闭塞的不利因素已得到报道，如表3所示，既往栓塞以及较低的边缘剂量和较大的畸形血管巢体积被认为是使SRS治疗后畸形血管巢闭塞率降低的不利因素。各种阻碍畸形血管巢闭塞（hindering nidus obliteration）的原因被提出。原因之一是在SRS治疗时DSA没有显示栓塞血管再通的可能性。另一个原因是由于栓塞后畸形血管巢碎裂或模糊导致剂量计划困难（One reason is the possibility of recanalization of embolized vessels that is not visualized on DSA performed at the time of SRS. Another reason is the difficulty of dose planning because of fragmentation or blurriness of the nidus after embolization）。此外，栓塞材料的屏蔽作用可以阻断辐射（the shielding effect by embolic materials may block radiation）。最后，栓塞后可发生血管新生（angiogenesis can occur after embolization）。尽管存在这些可能性，但对阻碍畸形血管巢闭塞的原因仍存在争议。一般来说，接受SRS治疗前栓塞的患者的原始畸形血管巢体积往往比未接受栓塞的患者大。较大的动静脉畸形更难以治愈，因此在栓塞后再进行SRS治疗的患者中，畸形血管巢闭塞率较低。尽管一些研究者报道既往栓塞是SRS治疗后畸形血管巢闭塞的负面因素，结果可能取决于栓塞前的原始畸形血管巢体积。以往大多数分析畸形血管巢闭塞的研究在栓塞前没有使用原始畸形血管巢体积；然而，最近的一项多中心试验未能证明SRS治疗前栓塞对SRS治疗后畸形血管巢闭塞有负面影响，SRS治疗使用倾向评分匹配原始畸形血管巢体积(使用栓塞前DSA的XYZ/2公式定义)。在本研究中，我们还使用与原始畸形血管巢体积匹配的倾向评分来评估pre-SRS治疗栓塞是否对畸形血管巢闭塞产生负面影响，结果显示SRS治疗前栓塞对SRS治疗后的畸形血管巢闭塞率没有显著影响。根据XYZ/2公式计算，匹配队列中仅SRS治疗组和E+SRS治疗组的平均初始畸形血管巢体积分别为7.1 cm3和6.9 cm3 (p = 0.90)，而在初始SRS治疗时，GammaPlan软件测量的平均治疗体积分别为6.6 cm3和5.5 cm3 (p = 0.18)。一些患者行SRS治疗前栓塞术以缩小畸形血管巢体积，但SRS治疗前栓塞术并不总是有助于缩小畸形血管巢。根据我们的经验，SRS治疗前栓塞通常会导致畸形血管巢分裂或模糊，而不是畸形血管巢体积缩小（pre-SRS embolization often causes fragmentation or blurriness of the nidus instead of nidus volume reduction.）。因此，在部分患者中，包括栓塞成分在内，放射外科治疗靶区体积几乎与整个原始畸形血管巢体积相同（Consequently,the radiosurgical target volume was almost the same as that of the entire original nidus, including the embolized components in some patients.）。SRS治疗前栓塞的优点是减少了潜伏期AVM破裂的风险，特别是对于AVM破裂的患者，以及缓解了血管盗血引起的症状（The merits of pre-SRS embolization would be a risk reduction of AVM rupture during the latency interval, especially in patients who present with AVM rupture, and palliation of symptoms caused by vascular steal.）。因此，对于高流量动静脉畸形及与流量相关或畸形血管巢内动脉瘤的患者，应积极尝试栓塞以降低颅内出血的风险。本研究中，SRS治疗后的累积出血率结果显示，SRS治疗前栓塞与未栓塞患者之间无显著差异;然而，SRS治疗后5年内早期出血的发生率在接受SRS治疗前栓塞的患者中较低。另一方面，确实，SRS治疗前栓塞使剂量计划更加困难，残余畸形血管巢体积很可能被低估，导致不完全闭塞。因此，当SRS治疗前不以体积缩小为目标时，建议首先进行SRS治疗，然后栓塞，特别是对于未破裂的AVMs。对于较大的动静脉畸形(>15 cm3)，尽管如果有必要的话，未来出血的风险应该通过栓塞适当降低，我们更倾向于栓塞后体积分期SRS治疗，而不是单次SRS治疗来减少体积。CF（囊肿形成）或CEH（慢性包裹性血肿）的发生与SRS治疗前栓塞没有显著相关。如以前报道的那样，随着随访时间的延长，这种晚期放射副反应应往往会增加。特别是在年轻患者、有较大动静脉畸形和重复SRS治疗的患者中，应特别注意晚期放射副反应，包括辐射引起的肿瘤（Special attention should be paid to late adverse radiation effects, including radiation-induced neoplasms,21,31–35 particularly in young patients, those harboring large AVMs, and those who underwent repeat SRS.）。与多中心研究的比较我们的结果与Chen等人最近的一项多中心病例对照研究非常相似。两项研究都分析了SRS治疗前栓塞对AVM患者的效果，平衡了基本特征，包括栓塞前的原始畸形血管巢体积。与多中心研究不同的是，我们排除了之前接受过手术或放疗的AVM患者，以闭塞其他治疗的影响。此外，在多中心研究中使用的栓塞剂为Onyx(54%)和NBCA(34%)，而在本研究中使用最多的栓塞剂为NBCA (88%)；在SRS治疗前栓塞的患者中，只有1%使用Onyx，因为在日本，Onyx仅限于手术前栓塞的使用。尽管存在这些差异，但在两项研究中，SRS治疗前栓塞并没有显著影响畸形血管巢闭塞或SRS治疗后出血率。然而，在本研究中，单纯SRS治疗组比E+SRS治疗组有较早的畸形血管巢闭塞和较高的SRS治疗后出血率，而多中心研究并没有显示有这种趋势。结论:在接受SRS治疗的AVM患者中，SRS治疗前栓塞不影响畸形血管巢闭塞率、累积出血率、作为晚期放射副反应的囊肿形成或慢性包裹性血肿的发生率。SRS治疗前栓塞对SRS治疗后畸形血管巢的闭塞率没有显著的负面影响。同样，它对接受SRS治疗的AVM患者的累积出血率以及作为晚期放射副反应的囊肿形成（CF）或包裹性血肿（CEH）发生率没有显著影响。
