《Neurosurgical Focus》2022年11月[53(5):E5.]在线发表Othman Bin-Alamer , Arka N Mallela , Paolo Palmisciano , 等撰写的《伴或不伴分割放疗的术后辅助立体定向放射外科治疗成人颅底脊索瘤:系统综述。Adjuvant stereotactic radiosurgery with or without postoperative fractionated radiation therapy in adults with skull base chordomas: a systematic review》（doi: 10.3171/2022.8.FOCUS22239.）。
目的:
本回顾性研究的目的是比较经活检证实的颅底脊索瘤患者在接受立体定向放射外科(SRS)且未接受分割放射治疗(RT)的情况下的生存率。
颅内脊索瘤是一种罕见的肿瘤，源于产前脊索残余，位于颅底斜坡中线。占所有颅内肿瘤的0.5%，发病率为每百万人1例。尽管接受初次手术，脊索瘤具有局部进袭性（aggressive ），局部复发率高。它们靠近关键的神经血管结构，使初始治疗具有挑战性，并阻碍了全切除(GTR)。辅助治疗方式对于改善脊索瘤患者的预后至关重要。斜坡脊索瘤的治疗模式通常开始于使用先进的头颅显微外科或鼻内镜技术进行最大限度的安全切除尽管积极的切除，其他的策略，如部分质子或光子辐射治疗(RT)和立体定向放射外科(SRS)通常被认为是必要的残余或复发的疾病。最近的报道表明手术后SRS治疗可以改善脊索瘤患者的长期肿瘤控制和生存。尽管SRS在颅底脊索瘤治疗中的作用越来越大，但缺乏关于其对长期预后、生存和并发症影响的证据，阻碍了对这一关键话题的共识。脊索瘤文献大多由单中心观察性研究组成，这些研究限制了明确确定切除后SRS治疗的时机和结果的能力，特别是在术前是否使用放疗。因此，我们进行了一项系统综述，比较既往放疗过的SRS患者(RT组)与既往未接受过放疗的SRS患者(NoRT组)的预后和生存率。
方法:
检索PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane数据库中从数据库创建到2021年9月的相关文章，对治疗方案进行系统综述。如果研究涉及1)经组织学和放射影像学证实位于斜坡颅底区域的脊索瘤的成年患者(年龄≥18岁)，并采用SRS治疗，则纳入研究；2)临床特征、SRS方案和结果报告数据；3)是用英语写的。1)文献综述、病例报告、技术笔记、摘要或尸检报告等研究；2)没有明确区分脊索瘤患者的数据与不同肿瘤患者的数据或颅底以外部位脊索瘤患者的数据；或3)缺乏组织学证实或治疗及转归资料的；被排除在外。提取的数据包括:研究作者和发表年份、患者年龄和性别、症状、颅神经受累程度、受侵袭结构、病灶大小、治疗方式、手术细节、组织病理类型、放疗方式、SRS治疗参数、术后结果、并发症和生存结局。
结果:
经过筛选过程，描述130例患者的15篇文章符合研究合格标准，其中94例患者切除术后接受SRS 治疗(无放疗组，NoRT组)，36例患者切除术后接受分割RT及后续SRS 治疗(放疗组，RT组)。NoRT组和RT组在年龄(分别为51.3 vs 47.4岁)、性别(，57.1% vs 58.3%，)、肿瘤体积(9.5 vs 11.2 cm3)、SRS治疗参数(最大剂量:35.4 vs 42.2 Gy、边缘剂量:19.6 vs 20.6 Gy、治疗等剂量线:60.2% vs 65.2%)和SRS不良反应(10.9% vs 17.6%)方面具有可比性。对于整个队列，3年、5年和10年无进展生存率(PFS)分别为23%、9%和3%，总体生存率(OS)分别为94%、82%和76%。在NoRT组中，38例(40.4%)接受切除后的辅助SRS治疗，10例(10.6%)接受单纯切除复发肿瘤的挽救性治疗，46例(48.9%)未明确治疗。RT组，9例(25.0%)接受SRS推量治疗，22例(61.1%)接受复发后挽救性治疗，5例(13.9%)未明确治疗。两组中位PFS(分别为24.0个月[Q1 34.0, Q3 15.0] vs 23.8个月[34.0,18.0])无差异;p = 0.8)或中位OS(293.0个月[未达到，137.4]vs未达到[未达到，48.0];p = 0.36)。两组间放射副反应发生率具有可比性(分别为10.9% vs 17.6%;p = 0.4)。
讨论
颅底脊索瘤是一种高进袭性、高复发率的肿瘤、尽管切除，特别是积极切除，与高并发症发生率和死亡率有关，但它仍然是最初诊断和治疗的基石。为了降低切除术后的复发率，经常给予辅助放疗。不同的质子或光子分割RT协议被使用，部分与患者进入先进的RT传输中心有关。SRS作为手术和分割RT的替代或补充的作用和潜在时机仍有争议在对文献数据的回顾性分析中，RT和NoRT SRS策略显示PFS和OS率具有统计学上的可比性。数据没有显示任何生存差异，术后单独SRS治疗可能提供与术后RT + SRS患者的相当的生存率。然而，由于可获得的数据有限，我们不可能根据SRS指征对结果进行分层。我们也没有发现TCA和EEA对生存率有显著的好处。这一发现可能与缺乏关于手术细节、肿瘤体积和肿瘤位置的充分数据报道有关，每一个都可能有利于一种或另一种入路。
SRS治疗结果
虽然未经治疗的颅底脊索瘤患者的平均生存期为6至24个月，但接受辅助治疗的患者的5年生存率为50%至85%。我们的研究结果与这些比率一致，显示5年和10年的OS率分别为82%和76%。5年和10年的PFS率分别为9%和3%，这表明尽管最初的切除数和辅助SR治疗S有或没有接受过既往的放疗，控制这些肿瘤是困难的。尽管局部复发率高，包括SRS在内的多模式管理模式保持了较高的5年生存率。纳入研究的SRS平均边缘剂量为19.8 Gy，平均最大剂量为36.2 Gy。这样的剂量远远高于控制颅底脑膜瘤或神经鞘瘤所需的剂量。此外，在最近的一项多中心研究中，Pikis等人研究了SRS对脊索瘤的影响，发现边缘剂量<17 Gy在单因素分析中有保护价值，而在多因素分析中无保护价值。这些作者还发现，最大剂量>29戈瑞可使神经恶化的可能性降低24%，使肿瘤进展的可能性降低40%。虽然通常需要较高的剂量才能提供令人满意的结果，但这是以牺牲ARE风险为代价的，建议在剂量计划时要谨慎。在我们的系统综述中，81例有资料的患者中有10例(12.3%)发生了AREs。这一比率在文献报道的SRS治疗颅底肿瘤范围的较高端(5.4% -11.4%)。因此，密切的临床监测和影像学监测对这些患者的早期发现和快速干预至关重要。我们的单因素分析显示，男性肿瘤进展的相对风险降低了44% (p<0.01)。相比之下，Rachinger等研究了性别对脊索瘤患者生存期的影响，发现男性的生存期降低，他们的中位PFS比女性的短(分别为4.8 vs 9.8年;p = 0.04)。同样，Zou等人也发现了男性性别与不良预后之间的统计学关联。
未接受过RT的SRS治疗
大多数最近的研究表明，最初的脊索瘤切除术后应进行质子或光子分割RT。我们的系统综述表明，术前未放疗过的术后接受SRS治疗的患者的预后与术前行手术后辅助分割RT的患者的相当。然而，一半的NoRT组患者和14%的RT组患者没有明确SRS的适应证(即辅助、推量或挽救性)；因此，仍然没有确定性的结论。RT组和NoRT组的并发症发生率具有统计学上的可比性(术后SRS组10.9%，RT组17.6%，p = 0.4)。同样，Kano等对71例颅底脊索瘤进行了多因素分析，发现除了年龄较轻和少于2项颅神经障碍损，避免RT与长时间OS显著相关。
研究的局限性
这项研究有几个局限性。报告数据的异质性和小样本量，以及潜在的选择偏差和纳入文章的研究方法的不一致，挑战了我们分析的鲁棒性。大多数文章没有阐明治疗过程或手术细节;因此，手术治疗的作用没有得到充分的讨论。大多数纳入的文章没有明确说明SRS是对复发的辅助治疗、推量治疗还是挽救性治疗，因此我们不可能根据SRS适应证来呈现我们的结果。各种质子和光子分割RT技术在文章中使用，但往往没有澄清。在我们的队列中，之前接受过放疗的病例数量很少，这限制了我们在SRS治疗前比较不同放疗方式的能力。并发症没有很好地报道，由于纳入研究的回顾性性质，准确的发生率估计受到限制。肿瘤组织学很少报道，基因谱也没有在任何文章中报道。随着遗传标记越来越多地用于脊索瘤的分层，这些在未来的报告中将越来越重要。
结论:
SRS在颅底脊索瘤治疗中的作用仍在发展中。这篇关于经活检证实的脊索瘤的系统文献综述显示，脊索瘤手术后仅采用SRS治疗的肿瘤控制和生存率并不低于SRS加分割放疗的患者。
文献中对颅底脊索瘤患者的回顾性结果研究表明，脊索瘤手术后仅采用SRS治疗的肿瘤控制和生存率并不低于SRS加分割RT治疗的患者。未来的前瞻性临床试验评估肿瘤组织学、进袭性、遗传学和初始切除数后残留体积是必要的，以提供更多的见解。
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