【综述】泌乳素瘤的生化诊断：注意事项

《Pituitary》2020 年2月刊载[23(1):9-15.]德国汉堡ENDOC Center for Endocrine Tumors的Stephan Petersenn撰写的综述《泌乳素瘤的生化诊断：注意事项。Biochemical diagnosis in prolactinomas: some caveats》（doi: 10.1007/s11102-019-01024-z.）。

泌乳素瘤是临床上最常见的垂体腺瘤。高泌乳素血症的正确生化诊断是进一步研究的先决条件，但可能会受到分析困难以及大量与泌乳素水平升高相关的潜在重叠条件的阻碍。如果患者的症状和生化结果不一致，就应该引起怀疑。检测分析方面的问题在于，巨泌乳素血症和高剂量钩形效应被讨论作为假阳性或假阴性泌乳素水平的可能原因。本文综述了高泌乳素血症的生理和病理原因及其对解释泌乳素结果的意义。

引言

泌乳素瘤的诊断可能因各种原因而受到阻碍。由于检测分析方面的问题，泌乳素水平可能会被错误地升高或降低。此外，各种生理和非生理条件可能导致高泌乳素血症，因此需要在检查时考虑。同样，高达10%的MRI扫描可显示与临床无关的垂体肿块，在发现高泌乳素血症后，不一定能确认为泌乳素瘤。因此，在进行影像学检查之前，对高泌乳素血症的调查应包括评估临床症状，排除检测分析方面的问题，以及评估其他原因。

临床症状是否支持与临床相关的高泌乳素血症的诊断?

泌乳素瘤的临床症状可归因于高泌乳素血症的后果，潜在腺瘤的局部肿块效应，以及由于周围垂体组织受到压迫而导致的其他垂体轴功能不足(图1)。泌乳素在生殖系统中有几种重要作用。它能刺激乳腺生长，为产后哺乳做好准备。通过Kiss1抑制GnRH分泌可能导致LH和FSH分泌减少，随后出现促性腺激素减退症。约90%的绝经前妇女出现过少经/闭经，80%的绝经前妇女出现过溢乳。轻度的高泌乳素血症可能与月经周期的黄体期短和无排卵性不孕有关。雌激素缺乏可引起阴道干燥、水肿、性欲下降和情绪影响。在绝经后妇女，症状可能局限于肿瘤的肿块效应，包括严重头痛，视野异常，部分或完全垂体功能低下。男性最常见的临床症状也与中枢性性腺功能减退有关，包括性欲下降、阳痿和不育。

图1泌乳素瘤的临床后果包括高泌乳素血症的内分泌后遗症、潜在腺瘤的局部肿块效应和垂体其他轴功能不全。

有什么检测分析方面的问题吗?

PRL分泌的生理性变化

受多种生理因素的影响，这些因素可能不能在特定化验的给定参考范围内反映出来。Garde等人证实了女性的周期季节性变化和日内变化。PRL在3 - 5月最高(7.3 μ g/l)， 9 - 11月最低(4.6 μ g/l)，与预测值相差44%。白天PRL在上午最高(9点-10点:10.5 μ g/l)，在中午(12点-下午2点:5.4 μ g/l)和下午(下午3点-下午6点:6.1 μ g/l)有所降低，昼夜变化量为55%。

PRL检测化验

PRL通常用自动免疫测定法（ automated immunoassays）测定。尽管根据只包含23 kDA的人类垂体泌乳素单体的WHO的第三个国际标准84/500进行校准（ calibration against the WHO’s third international standard 84/500 containing exclusively 23 kDA monomeric prolactin from human pituitaries,），但方法之间有相当大的差异。常用分析平台的参考范围已经公布，其上限低于大多数制造厂商所给出的上限。

女性的正常值高于男性。因此，高泌乳素血症的正确诊断可能依赖于使用已确定的测定和性别特异性参考区间。临床医生还应注意临床实践中提供的不同测量单位，1µg/L相当于21.2 mIU/L（ 1 µg/l equivalent to 21.2 mIU/l）。兴奋和抑制试验给出非特异性的结果，因此基本上已被废弃（Stimulation and suppression tests give non-specifc results and have been largely abandoned）。

巨泌乳素血症（Macroprolactinemia）

在没有任何临床症状的情况下，巨泌乳素血症应被认为是PRL水平升高的潜在原因。巨乳素的主要循环形式是小PRL，分子量为23 kDa，其余由大PRL (MW 50 kDa)和大PRL (MW>150 kDa)组成。然而，在10-25%的高泌乳素人群中，血清中发现了很大比例的大-大泌乳素（ big-big PRL）。与小PRL结合的抗PRL自身抗体(主要是IgG)导致大-大PRL，从而导致巨泌乳素血症。这种变异被认为是生物学上不活跃的，即使在的长期随访期间，大多数巨泌乳素血症患者也没有典型的高泌乳素血症临床症状。重要的是，在所有的泌乳素免疫测定中，虽然在程度上有不同，都发现了巨泌乳素的反应(图2)。尽管在一些实践和卫生保健系统中，对所有高泌乳素血症患者进行巨泌乳素血症的普遍检测是规范，但也有人建议采用基于病例的方法。内分泌学会临床实践指南（The Endocrine Society Clinical Practice Guideline）建议评估所有无症状高泌乳素血症患者的巨泌乳素（assessing macroprolactin in all patients with asymptomatic hyperprolactinemia）。

诊断方法主要有聚乙二醇法和凝胶色谱法两种（a polyethylene glycol method and gel chromatography）。聚乙二醇沉淀是一种成本低廉的方法，与凝胶色谱有良好的相关性。结果通常以聚乙二醇沉淀后的总PRL回收率为单位报告，公式为:%R = [(PRLpeg × 2)∕PRLtot] × 100。泌乳素回收率<40%诊断为巨泌乳素血症，40-50%反映巨泌乳素血症伴泌乳素升高，>50%表示真正的高泌乳素血症[Results are usually reported as percent total PRL recovered after PEG precipitation, using the formula: %R = [(PRLpeg × 2)∕PRLtot] × 100. A prolactin recovery < 40% is diagnostic of macroprolactinemia, 40–50% reflects macroprolactinemia in the context of an elevated prolactin and >50% means true hyperprolactinemia]。

图2由于测量生物活性大-大PRL而错误地升高泌乳素水平(上排)，由于检测抗体饱和而错误地降低泌乳素水平(下排)。

然而，由于同时存在巨泌乳素血症和单体泌乳素水平升高的患者可能被错误分类，因此有建议提出应报告单体泌乳素而不是总PRL的百分比（ report of monomeric prolactin instead of percent total PRL）。对PEG方法有许多限制。由于约20%的PRL单体与IgG共沉淀，应使用PEG后泌乳素（post-PEG prolactin）的测定特异性参考范围（assay-specific reference ranges）。PEG可能会干扰一些泌乳素检测，并且非常高水平的γ球蛋白（gamma globulin ）可能会导致对巨球蛋白检测的假阳性。

临床医生应该意识到这些潜在的缺陷，并在患者中验证排除巨泌乳素血症，特别是那些没有伴随临床症状的患者。对证实为巨泌乳素血症的患者应避免重复的激素或神经影像学检查和不必要的治疗。

高剂量钩形效应

当使用双位免疫放射测定法（two-site immunoradiometric assays ）或化学发光测定法（chemiluminometric assays）时，需要特别注意。用极高浓度的PRL孵育可使两种抗体饱和，并防止形成三明治夹心（ sandwich formation）(“高剂量钩形效应[High‑dose hook efect]”)(图2)。大泌乳素瘤和极高浓度PRL的患者似乎只有中度升高的水平（ Patients with macroprolactinomas and very high PRL levels may seem to have only moderately elevated levels.）。在他们最初的观察中，St-Jean等人提出了4例巨大腺瘤患者，未稀释PRL水平为70-220µg/L。经连续稀释后，校正后的PRL浓度为15048 至 45024µg/L。其中3名患者已经接受了手术，诊断为无功能垂体腺瘤。这些患者占大泌乳素瘤系列的5.8%，分别占巨大腺瘤患者的17%。Petakov等人在他们研究的4/28(14.2%)大腺瘤患者中证实了高剂量钩形效应。稀释后PRL浓度为67 - 148µg/L，稀释后为2097 -12722µg/L。所有肿瘤均被分类为非常大的腺瘤(Hardy III-IV)，占该组所有肿瘤的25%。随后，一些病例报告证实，由于高剂量钩形效应，有可能漏诊大泌乳素瘤。所有表现为巨大垂体腺瘤的患者，修正后的泌乳素水平为12266-280000µg/L。因此，与垂体柄病相关的无功能大腺瘤可能产生混淆。当有怀疑时，应以1:100稀释重新测量PRL水平。

是否排除了高泌乳素血症的其他原因?

应急与锻炼

除了泌乳素瘤，还必须考虑到各种其他原因导致的高泌乳素状态(图3)。PRL是间歇性分泌的，因此白天的某些水平可能高于具体实验室所建立的正常范围。特别是，应急（stress）可能导致PRL水平上升2到4倍，持续时间不到一个小时。作为一个例子，Lennartsson和Jonsdottir调查了急性心理压力的影响，对健康的受试者应用Trier社会压力测试（ the Trier Social Stress Test）(均在委员会面前模拟求职面试和心算任务[a simulated job interview and a mental arithmetic task])。男性和女性的泌乳素水平分别提高了88%(3-387%)和85%(3-256%)，在20分钟后达到最大值。尽管单次测量PRL浓度通常被认为是足够的，对针头恐惧症患者或创伤性静脉穿刺后的患者进行重复检测可能是令人放心的（a repeat test in patients   with needle phobia or after traumatic venesection may be   reassuring.）。

在运动后也可观察到相关的PRL水平上升。Daly等人研究了长期耐力运动对训练有素的男性的影响。运动过程中PRL水平显著上升375%，停止运动90分钟后恢复正常。值得注意的是，大多数研究报告了相对于基线的变化，这并不一定反映正常上限以上的类似变化。

妊娠

对于PRL水平升高的绝经前妇女，应排除怀孕。很少有研究确定了妊娠期PRL的参考范围，这可能对随访泌乳素瘤患者的很重要。最近一项对中国孕妇的研究使用现代ECLIA确定了参考范围:孕早期29 - 170 μg/l(健康非孕妇0.8× ~ 4.7× ULN)，孕中期68- 254 μg/l (1.9× ~ 7.1× ULN)，孕晚期194- 461 μg/l (5.4× ~ 12.8× ULN)。产后，泌乳妇女的PRL水平持续升高。性乳房刺激和哺乳也可能导致非哺乳条件下PRL的反射性释放。

药物-诱导高泌乳素血症

非生理性高泌乳素血症最常见的原因是药物干扰泌乳素调节。抗精神病药物的作用是通过中枢神经系统不同区域的多巴胺受体介导的。对下丘脑结节漏斗系统和垂体泌乳素细胞中D2受体的阻断可抵消多巴胺对PRL的抑制。在一项来自英国的横断面研究中，Smith等人观察到服用第一代“典型”抗精神病药物(如吩噻嗪类、丁酰苯类和硫杂蒽类[ phenothiazines, butyrophenones, and thioxanthenes])的男性和女性分别有34%和75%的高泌乳素血症。这些药物的PRL水平通常小于100 μ g/l，尽管个别患者的PRL水平较高。停药后，PRL水平通常在48-96小时内恢复正常，但根据药物的半衰期和脂肪组织的储存情况，可在3周内发现PRL水平升高。这些化合物在很大程度上已经被第二代“非典型”抗精神病药物所取代。在D2受体上有类似的结合亲和性，更快的解离可能有足够的抗精神病作用，但对泌乳素水平的影响较小。事实上，其中一些药物(氯氮平、喹硫平、阿立哌唑[clozapine, quetiapine, aripiprazole])似乎并没有提高泌乳素水平，只是短暂地提高PRL水平(齐拉西酮[(ziprasidone])，或只在大剂量时提高PRL水平(奥氮平[(olanzapine])，而其他药物(利培酮、阿米舒必利[(risperidone, amisulpride])仍然导致相关比例患者的PRL水平显著和持续升高。

三环类抗抑郁药(如阿米替林、地昔帕明[amitryptiline, desipramine])可使少数患者的PRL增加两倍，而氯咪帕明（ clomipramine）的变化更明显。此外，大多数血清素再摄取抑制剂（ serotonin reuptake inhibitors）(西酞普兰、福西汀、福伏沙明、帕罗西汀[citalopram, fuoxetine, fuvoxamine, paroxetine])可能导致轻度高泌乳素血症。促胃肠动力药物(胃复安，多潘立酮[metoclopramide, domperidone])可能通过拮抗多巴胺引起症状性高泌乳素血症。一些抗高血压药物(α甲基多巴、利血平、维拉帕米)也可能导致PRL水平中度升高。在使用蛋白酶抑制剂治疗的患者中，PRL水平增加多达十倍引起的溢乳可能是由于直接作用或更有可能通过抑制细胞色素P450系统，从而增强其他药物的多巴胺拮抗作用。长期滥用可卡因或阿片类药物与轻度高泌乳素血症有关。关于口服避孕药中所含雌激素的作用，有相互矛盾的数据，12%的和30%服用口服避孕药的人中发现有高泌乳素血症，但在其他研究中很少或没有影响。用于激素替代治疗的雌激素对PRL水平显示出最小或没有影响。相比之下，男性向女性变性者使用雌激素与63-100%出现的高泌乳素血症相关，14-21%的患者中PRL水平超过ULN（正常上限）的3倍。

图3.高泌乳素血症的潜在原因。

肾脏疾病

高泌乳素血症也见于一些疾病中。慢性肾病患者可表现出PRL水平升高。这些患者PRL分泌增加可能与原发性垂体异常和抑制信号反应性降低有关。肾脏清除PRL的轻微减少可能起着次要作用。Hou等人发现，在肌酸酐水平介于1.5 - 12 mg/dl的患者中，27%的患者存在高泌乳素血症。然而，由于一些患者正在服用已知能提高泌乳素水平的药物，只有18%的患者被证实与慢性肾脏疾病有明显关联。PRL水平均低于100µg/l，且与血清肌酐水平显著相关。此外，81%的终末期肾病患者的PRL水平超过30 μg/l, 27%的患者的PRL水平甚至高于100μg/l[。男性和女性的中位PRL浓度分别为53 μ g/l和90 μ g/l，差异显著。相比之下，成功的肾移植患者将迅速恢复其PRL水平。在接受肾脏替代治疗的患者中，由于存在的巨泌乳素增加，未发现PRL水平升高。

肝脏疾病

酒精性或非酒精性肝硬化患者的基础PRL水平也可能升高。12-14%的肝病患者存在高泌乳素血症，但在严重疾病中可能更为常见。在McClain等人的一项研究中，三分之二的肝硬化患者出现中度升高的泌乳素水平(均低于40μg/l)。附加门静脉系统性脑病患者的PRL水平显著升高(超过85%的患者>ULN，约43%的患者>40µg/L)。由于在这些患者中PRL的代谢清除没有改变，所以PRL水平的升高最有可能是由于分泌增加，可能是多巴胺[44]中枢神经传递受损引起的。最近的一项研究对肝硬化作为高泌乳素血症原因的相关性提出了质疑，因为该队列中PRL水平升高主要是由于药物治疗或共病，只有不到2%与肝脏疾病有明确关联。

甲状腺功能减退症

原发性甲状腺功能减退症也可出现高泌乳素血症。下丘脑TRH的代偿性升高，泌乳素清除的缓解，对多巴胺抑制作用的敏感性降低，无约束的PRL合成和较低的甲状腺激素水平可能都有助于PRL水平的升高。Hekimsoy等人观察到分别有36%和22%的显性和亚临床甲状腺功能减退患者的PRL水平显著升高。PRL水平与TSH浓度呈正相关，很少超过60µg/L，甲状腺激素替代后甲状腺功能恢复正常，PRL水平下降至正常水平。在另一项2848人的大型研究中，明显甲状腺功能减退的女性和男性分别发现有43%和40%出现高泌乳素血症，亚临床甲状腺功能减退症患者中分别有36%和32%发现存在高泌乳素血症。相比之下，Raber等人描述了1003例未选择的新诊断为甲状腺功能减退症的门诊患者中，只有8%的患者出现高泌乳素血症。PRL水平不超过4.5×ULN，排除服用药物可能增加PRL水平的患者。目前还不清楚结果差异的原因，但可能是由于不同程度的甲状腺功能减退症、联合用药和未发现的巨泌乳素血症。

其他

肾上腺不足很少被报道为高泌乳素血症的原因。在胸壁和颈髓病变、乳房切除术和开胸术以及脊髓损伤后也发现PRL水平升高。异位产生PRL极为罕见。

结论

诊断高泌乳素血症和随后确定潜在原因通常是直接了当的。如果临床症状和泌乳素水平不匹配，应考虑检测分析方面的问题。仔细的病史和体格检查，血液化学分析，甲状腺功能测试和妊娠测试将有助于排除其他可能引起高泌乳素血症的原因。