《Ann Indian Acad Neurol》杂志 2023 年3-4月刊载[Mar-Apr;26(2):137-141.]越南河内Hanoi Medical University Hospital的Hung Kieu Dinh , Tan Hoang Minh , Thinh Le Van ,等撰写的《伽马放射外科治疗药物难治性原发性三叉神经痛的疗效。Outcomes of Gamma Knife Radiosurgery for Drug-Resistant Primary Trigeminal Neuralgia》（doi: 10.4103/aian.aian_987_21. ）。
目的:
探讨伽玛刀治疗药物难治性原发性三叉神经痛(TN)的疗效。
根据国际头痛学会(International Headache Society)的定义，原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是发生在第V颅神经的一个或多个分支支配区域的疼痛。疼痛通常在一侧突然发生，伴有剧烈的灼烧感、抽痛和刺痛，感觉就像电击（pain occurring in the dominant region of one or more branches of the fifth nerve. The pain usually occurs suddenly on one side, with severe episodes of searing, shooting, and jabbing pain that feel like electric shocks）。血管压迫三叉神经的根部是三叉神经痛的主要原因。这导致三叉神经发出疼痛冲动，被感觉为刺痛。这使得神经传递疼痛信号，即刺痛。对这条神经的压迫也可能是由肿瘤或多发性硬化引起的（Blood vessels pushing on the root of the trigeminal nerve are the main cause of TN. This causes the nerve to send pain impulses, which are felt as stabbing pains. This makes the nerve transmit pain signals that are experienced as stabbing pains. Pressure on this nerve may also be caused by a tumor or multiple sclerosis. ）。在美国，估计发病率为每10万人中4 - 5人。这种病在老年人中很常见，但在年轻人中很少见。
原发性TN疼痛的诊断主要依据患者主诉和临床检查。该病对卡马西平(一种抗惊厥药)反应良好。神经病学研究所(Institute of Neurology)、国际疼痛学会(International Pain Society)和美国神经学会(American Neurological Society)讨论了治疗难治性原发性三叉神经痛的建议。他们的一些建议包括微血管减压术(MVD)、三叉神经干预手术和立体定向放射外科治疗。
神经根切断术（Rhizotomy）和微血管减压术，其效果在世界和越南都是快速、持久的。本病常见于老年人，老年人同时患有多种慢性疾病。手术或程序使他们面临感染、麻醉并发症和潜在脑脊液瘘等高风险。
伽玛刀放射外科(GKRS)治疗药物难治性TN是利用高剂量辐射针对三叉神经根部，逐渐造成神经损伤和疼痛减轻的方法。患者的疼痛在数周内缓慢缓解。最初的好处可能需要几周才能显现。在世界上，伽玛刀是在放疗医学发达的国家进行的。国际放射外科协会分析了这些研究，并推荐以GKRS技术治疗TN。
因此，我们在Bach Mai医院核医学和肿瘤学中心开展了一项研究，目的如下:
评价旋转式GKRS治疗药物难治性原发性TN患者的镇痛效果。
方法:
回顾性分析2015年1月至2020年6月在巴赫迈医院核医学与肿瘤中心（the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital ）接受GKRS治疗的耐药原发性TN患者的临床资料。治疗后1个月、3个月、6个月、9个月、1年、2年、3年、5年采用巴罗神经研究所(BNI)疼痛评分进行随访评估。根据BNI量表比较放疗前后疼痛程度。
回顾性分析2015年1月至2020年6月在巴赫迈医院核医学与肿瘤中心接受GKRS治疗的耐药原发性TN患者的临床资料。符合纳入标准的TN患者共33例。在这些患者中，除外与糖尿病、头颈部外伤、头面及颈部疱疹;小脑桥脑损伤;怀孕的相关的患者;濒死风险也包括在内。
我们使用放射外科患者的样本病历和随访记录，收集管理、临床信息、病史、病史、旁临床、放射外科剂量和放射外科时间等数据。采用巴罗神经研究所(BNI)疼痛评分评估TN疼痛情况。记录GKRS术后1个月、3个月、6个月、9个月及1年、2年、3年、5年疼痛改善情况。
结果:
2015年1月至2020年6月，33例患者接受GKS治疗。女性患者23例，男性患者10例;平均年龄61.9岁。平均发病时间为4.42年。所有患者中，84.8%的患者疼痛缓解，78.8%的患者无疼痛。平均疼痛缓解时间为3个月，与GKS剂量(80 Gy和≥80 Gy)无关。疼痛缓解的疗效与血管与三叉神经的接触、GKS的剂量、发病时间无关。首次疼痛缓解后复发率较低(14.3%)。
在我们的研究中，平均年龄为61.9岁(27-81岁)[表1]。发病年龄>50岁居多(29/33)。发病时间长，内科随访治疗时间长，以老年患者居多。本组患者平均发病时间为4.42年(1 - 10年)，其中5例患者发病时间超过10年。根据其他作者的说法，该病的发病时间多为5年。因此，TN的治疗和监测对患者及其家庭来说非常困难，而且管理这种疾病的费用非常昂贵。在我们的研究中，右侧的疼痛发作多于左侧(6.7%和33.3%)[表1]。无双侧面部起病的疼痛病例。然而，男女之间发病的发病率存在差异。女性组右侧疼痛17/22例，男性组右侧疼痛5/11例，左侧疼痛6/11例。但差异无统计学意义(P = 0.18)。最常见的发病部位是V2和V3分支的组合(36.4%)，其次是V2和V3分支的疼痛(其中两个发病部位的发病率较高，均为24.2%)[表1]。疼痛的发生很少来自于V1支。Jean Regis对130例TN患者进行了放射外科研究，结果显示双侧面部均无疼痛患者，右侧疼痛与左侧疼痛的比例分别为67和63例，V2、V3和V2-3分支受累的比例分别为38、26和25例本组放疗后随访时间为6 - 63个月(31.8±14.15)个月;84.8%(28/33)的患者在放射外科手术后出现了初始镇痛，其中25/28患者在前6个月内疼痛得到明显缓解，其余3/28患者在1 - 2年后疼痛延迟缓解。患者的疼痛强度从非药物反应的严重程度到非药物使用的程度呈下降趋势，疼痛频率稀疏(BNI-I、BNI-II)，其中9/33例(27,3%)患者的疼痛在未用药的情况下完全治愈;16例患者有轻度疼痛，但无需服药;其余的人必须服用药物，但疼痛强度和频率都有所降低。因此，放射外科平均剂量为72.3 (50- 84)Gy[表2]，放射外科治疗后达到BNI-I、BNI-II、BNI-III的患者比例分别为9/33、16/33、3/33例[表3]。Chang的研究纳入了235例接受伽玛刀放射外科治疗的TN患者，随访时间为1996—2018年。放疗剂量60 - 90 Gy。93.7%的患者疼痛得到有效缓解，6.3%的患者治疗失败(BNI -IV级和BNI-V级)GKRS治疗后疼痛缓解率高。根据一些随访时间较长的研究，术后7年疼痛缓解的患者比例为32 - 59.7%，术后10年疼痛缓解的患者比例为30 -45.3%。术后疼痛缓解时间为7 - 58个月。大多数作者认为放射外科手术后疼痛缓解的最长时间约为180天放疗剂量50 - 84 Gy。Kim研究了104例患者，其中60例接受80 Gy治疗，44例接受85 Gy治疗。作者认为85 Gy的剂量能更快地改善临床症状，且无进一步的并发症。80 Gy组和85 Gy组3年后无痛缓解率分别为61.2%和60.3%。最常见的剂量在70 Gy以上，特别是在33例放射外科剂量在70 Gy以上的患者中有25例，其中70 Gy和84 Gy各有7例。在指定的剂量水平下，放射外科治疗后镇痛的有效性没有统计学意义[表4]，在剂量≥80 Gy的两组放射外科手术和剂量<80 Gy的一组放射外科手术后达到镇痛的时间没有统计学意义[表5]。
18例(54.5%)在3年内发病。放射外科治疗16/18例有效，2/18例仍有疼痛及接受药物治疗。然而，与发病3年以上的受试者组相比，无疼痛缓解的有效性没有显著差异[表6]。Mousavi等研究了121例原发性TN患者的GKRS治疗结果分析的前瞻性设计。所有患者均被诊断为耐药TN，均未接受TN干预或神经血管减压术(MVD)。
讨论:
本研究的目的是评价时间因素对放射外科预后的影响。研究结果显示，88%发病3年内的患者在放射外科治疗后1个月内疼痛缓解或无疼痛。发病1年、2年、3年、> 3年组患者的疼痛控制维持时间分别为68个月、37个月、36个月、10个月。这些值之间的差异具有统计学意义(P <0.001)。作者得出结论，早期GKRS(起病3年内)的疼痛缓解率较高，镇痛时间较早，镇痛持续时间较长（ early GKRS (within 3 years of onset) had a higher rate of pain relief, earlier analgesia, and a longer duration of analgesia.）。
Sheehan等回顾性分析了106例经GKRS诊断的典型TN患者。有或无稳态磁共振成像(MRI)血管异常的结构性干扰以及无手术史的患者被纳入研究。根据BNI疼痛强度量表评估疼痛缓解情况。对放疗剂量、放疗前后第V颅神经直径进行分析，并分析与BNI评分改善相关的放疗部位。在我们的研究中，有神经血管冲突和无神经血管冲突的术后疼痛缓解患者百分比分别为12/14(46%和54%，这一差异无统计学意义)(P = 0.095)[表7]。分析结果表明，大多数无症状三叉神经痛患者存在神经血管冲突。MRI显示有或无神经血管压迫的受试者术后镇痛效果相当[图1]。在对有MRI证据显示神经血管冲突的患者进行的亚组分析中，镇痛与高于70 Gy的放射外科剂量相关。因此，神经血管冲突并不是放射外科预后的不良预测因素。
本组33例患者中5例接受1次血管减压术。5例患者均接受过放射外科治疗，放射外科治疗剂量均<70 Gy。由于所有患者均有脑干区域血管压迫、推挤三叉神经、覆盖三叉神经的图像，使放射外科靶点难以确定，因此放射外科的剂量不能很高。本组患者的三叉神经比无症状的侧神经细·。这可以解释为长期压迫血管，导致脱髓鞘和神经萎缩。5例患者放射外科治疗结果显示，2例患者放射外科治疗后疼痛无缓解，3例患者疼痛缓解不明显(BNI -III级:患者仍有疼痛并在服药中)。Fountas等对106例患者进行了研究，未接受手术或已经接受手术的患者数量为57/49。中位随访34.3个月，采用根进入区(REZ)放射外科治疗靶区，平均最大剂量80 Gy (70 - 85 Gy)。结果显示，未接受手术组和接受手术组放疗后的初始镇痛率分别为92.9%和85.7% (P = 0.13)。放疗后1、2年，两组患者的无痛缓解率分别为82.5%、78%，对照组分别为69.4%、63.5%。面部感觉丧失的发生率相似，15.8%的患者没有接受过手术，16.3%的患者接受过手术(p = 0.73)。
根据一些研究结果，TN放射外科治疗前手术史是放疗后镇痛时间延长的不良预后因素。然而，这一因素并不是放射外科的禁忌证。
结论:
伽玛刀是治疗原发性耐药三叉神经痛的有效方法，尤其适用于有基础疾病的老年患者。镇痛效果不依赖于神经血管冲突的存在。
伽玛刀放射外科治疗耐药的三叉神经痛目前被认为是一种微创的，在许多情况下可以替代MVD。虽然长期疼痛缓解率低于MVD，但治疗的个体化应与患者的年龄、解剖状态和风险特征相平衡。
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