《Journal of Neurosurg ery.Case Lessons》杂志 2023年5月8日在线发表美国洛杉矶 Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center的Hunter Richards , Samir Alsalek , Azim Laiwalla等撰写的《子宫平滑肌肉瘤脑肺转移:示范病例。Brain and lung metastasis of uterine leiomyosarcoma: illustrative case》（doi: 10.3171/CASE22557. ）。
背景:
子宫平滑肌肉瘤是一种罕见、极具进袭性且转移率高的肿瘤。转移性疾病患者的5年生存率仅为10%-15%。转移到脑部的病例极为罕见，且生存率较低。
观察:
作者报告了一例子宫平滑肌肉瘤转移到大脑的51岁妇女。在切除原发子宫肿瘤44个月后，在右侧后颞枕区发现单发病灶。患者接受了右枕颅骨切开术，肿瘤全切除，并接受辅助立体定向放射外科以及吉西他滨和多西他赛（gemcitabine and docetaxel）化疗。术后8个月，患者仍然存活，无症状，无复发迹象。对先前报告的病例进行文献回顾，以分析患者治疗和生存的方法模式。
经验教训:
作者发现接受辅助放射治疗的患者有明显的生存益处。
子宫平滑肌肉瘤（Uterine leiomyosarcoma ）是一种罕见的子宫平滑肌细胞高度恶性肿瘤，估计发病率为0.36-0.8 / 10万妇女。它占所有子宫恶性肿瘤的1%-2%，具有进袭性血液扩散，复发率高。常见的转移部位包括肺、腹膜腔、肝、盆腔和主动脉旁淋巴结。肺转移常伴有其他远处转移。颅内转移非常罕见，估计发病率为0.058-0.128 / 100000。转移性肿瘤的标准治疗包括切除术和辅助化疗。尽管接受了最大限度的治疗，但转移性疾病患者的预后非常差，估计5年生存率为11.9%(95%可信区间[CI] 10.0%-14.2%)。医疗的主要目标仍然是减轻痛苦。在此，我们报告一例子宫平滑肌肉瘤转移到肺部和右侧颞枕叶的病例，患者接受了全切除术，6个月后仍无症状，脑部无复发，肺部病变稳定。我们总结了近30年来转移性子宫平滑肌肉瘤的病例，并讨论了治疗和预后的最新趋势。
典型案例
一名47岁的女性，最初推测以子宫平滑肌瘤到妇科就诊。随后，她接受了全腹子宫切除术和双侧输卵管切除术。子宫手术病理显示高级别子宫平滑肌肉瘤，局部淋巴血管CD31和CD34染色阳性。胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)显示当时没有转移性疾病。患者未接受任何进一步治疗，并坚持每6个月随访一次妇科肿瘤。
患者无症状持续4年；随后，她以持续头痛、视力模糊、恶心和呕吐( persistent headaches, blurry vision, nausea, and vomiting)等症状就诊于急诊科。头部CT显示右侧颞枕区有4.4 cm肿块，周围有血管源性水肿及肿块占位效应。神经学检查显示左侧同向偏盲(a left homonymous hemianopia)，无其他局灶性神经障碍。胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示明显的双侧肺转移。脑磁共振成像(MRI)显示右侧后颞枕区有一个4.1 × 3.4 × 3.3 cm、清晰、均匀且明显增强的肿块，伴局部肿块效应(图1)。
图1.术前轴位T1加权(左)和轴位T2加权(右)脑MRI显示一个界限清晰、增强对比的右侧颞枕轴外病变，周围脑和血管源性水肿呈团块效应。没有其他颅内转移的证据。
患者随后接受右侧颞枕区开颅手术切除肿瘤。肿瘤被发现有一个明确的包膜，并被整体切除，无并发症。术后脑部MRI证实肿瘤大体全切除，肿块效应消退，T2加权高实质改变(图2)。患者术后病程不明显，视野缺损明显改善，无不良神经系统后遗症;术后第3天出院。
图2.术后脑轴位平扫T1加权(左)和T2加权(右)MRI显示大体切除右侧颞枕轴外病变。仍然存在脑周围肿块占位效应和血管源性水肿。没有其他颅内转移的证据。
苏木精和伊红染色显示密集的不典型细胞积极进行有丝分裂，核质比高(图3A和B)。平滑肌肌球蛋白重链免疫染色显示弥漫性和强烈的阳性反应性(图3C)。组织学诊断为转移性平滑肌肉瘤。
图3.苏木精和伊红染色在低倍镜下(原放大×10, A)显示肿瘤细胞和坏死，而高倍镜下(原放大×40, B)显示有丝分裂和高核质比。平滑肌肌球蛋白重链(SMMHC)免疫染色呈弥漫性强阳性反应(C)。
辅助立体定向放射外科采用动态适形弧技术，在切除后7周对切除瘤腔进行剂量为24.75 Gy的放射治疗。未切除肺转移灶。患者目前正在接受由吉西他滨和多西他赛组成的全身姑息性化疗。
讨论
观察
子宫平滑肌肉瘤(uLMS)是一种高度进袭性的子宫平滑肌细胞肿瘤，当分期与其他子宫恶性肿瘤相匹配时，预后较差。FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) I期uLMS的5年生存率约为50%，复发率为53%-71%。肺是ulms早期转移的常见部位。FIGO III期和IV期对应的区域性和远处转移的5年生存率分别为24.6%和13.1%。大脑是一个极其罕见的转移部位，发生率为每10万名女性中0.058-0.128例。
辅助治疗
根据国家综合癌症网络指南，uLMS转移的治疗是切除和辅助化疗。阿霉素或多西他赛和吉西他滨切除术已被证明是治疗多发性脑转移瘤的有效方法。一项对246例脑转移性肉瘤患者的回顾性研究，其中平滑肌肉瘤占18.7%的病例，发现切除与转移性疾病患者的总生存率提高相关，风险比(HR)为0.40 (95% CI 0.22-0.72;P = 0.003)。
除了手术治疗外，辅助化疗也得到使用。Seagle等迄今为止对7455例平滑肌肉瘤患者进行的最大的观察性队列研究的支持。这些作者发现，辅助化疗为转移性uLMS患者提供了显著的生存益处(p <0.001)，但对I期uLMS患者没有影响(p = 0.18)。正在探索不同于指南推荐疗法的化疗药物。Inoue等报道了一例脑部uLMS，在使用帕唑帕尼18个月后未复发。一项随机、双盲、安慰剂对照的帕唑帕尼（pazopanib）治疗复发性肉瘤患者的试验进一步支持了这一点，其中43%的患者患有平滑肌肉瘤，该试验发现相对于安慰剂，中位无进展生存期获益(4.6 [95% CI 3.7-4.8]个月对1.6 [95% CI 0.9-1.8]个月)。
除了切除术和辅助化疗外，立体定向放射外科和全脑放疗是治疗ulms的常用方法。然而，由于肉瘤被认为具有较强的放射抵抗性，放射治疗方法的使用变得复杂。尽管如此，接受立体定向放射外科的肉瘤转移患者有明显的局部疾病控制，1年总生存率为38%。在Chaigneau等的病例系列中，11例全脑辐射(HR = 0.51;95%CI 0.35-0.76;p = 0.003)和立体定向放射外科(HR = 0.41;95%CI 0.19-0.90;P = 0.008)也与总生存率的提高有关。
生存
我们回顾了关于uLMS脑转移的文献，发现1989年至2022年间有18例病例报告。结果如表1所示。发生脑转移时的平均年龄为49.4±11.1岁(范围26 - 66岁)。19例患者中，18例报告从原发肿瘤诊断到脑转移的时间，平均44±31.9个月(范围:3-116个月)，中位35.5个月(四分位数间距[IQR]: 58个月)。除1例外，其余病例均伴有肺和脑转移。从诊断为脑转移时开始存活的病例有14例;平均生存期为10.1±13.9个月(0.2- 50个月)，中位生存期为3.5个月(IQR: 4.75个月)。我们分别分析了6例术后接受全脑放疗的患者和4例术后未接受进一步治疗的患者的生存时间。6例患者切除后接受全脑放疗的平均生存时间为9.5±10.1个月，中位生存时间为5个月(IQR: 8.25个月)，而单独切除患者的平均生存时间为14.4±20.6个月，中位生存时间为2个月(IQR: 0.5个月)。除去Vaquero等报道的异常病例(16例报道患者存活50个月)，单独切除患者的平均生存期为2.5±1.1个月(范围:2-4个月)。与单纯切除相比，术后全脑放疗似乎延长了生存期。这些发现与Yamada等的研究结果相反，后者包括Vaquero等人的病例，并报告放射治疗没有明显的益处。在报告的病例中，只有1例报告了2例脑转移瘤的辅助立体定向放疗，术后生存期为2个月。
表1。1989年至2022年间发表的脑转移性子宫平滑肌肉瘤病例
本文报道的病例是首次报道的切除后辅助立体定向放疗和辅助化疗。术后8个月患者存活且无症状。我们患者的生存期已经超过了先前所报道的。uLMS脑转移病例切除后3.5个月的中位生存期。此外，使用联合治疗的患者的生存期大于单独接受全脑放疗和手术的患者的中位生存期。
经验教训
子宫平滑肌肉瘤是一种复发和转移率高的进袭性肿瘤，很少转移到脑部。转移性脑疾病是通过切除肿瘤病灶和辅助化疗和放疗的多样性使用来治疗的。即使经过积极的治疗，脑转移患者的生存率仍然很低。根据文献综述和本病例，切除辅以立体定向放疗以及吉西他滨和多西他赛化疗可能会提供额外的生存益处。然而，在确定一个明确的、显著的效果之前，还需要进一步的研究，尽管这些努力可能会受到这些病例罕见和难以达到适当效果大小的阻碍。
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