【综述】从临床角度看垂体瘤分类的演变

《Endocrine Oncology》杂志 2023 年4月21日在线发表澳大利亚University of New South Wales的Nele F Lenders  , Peter E Earls  , Warrick J Inder , 等撰写的综述《从临床角度看垂体瘤分类的演变。The evolution in pituitary tumour classification: a clinical perspective》（doi: 10.1530/EO-22-0079. ）。

目的:

垂体瘤是一组病理和临床表现多样的肿瘤。分类框架在过去20年中发生了巨大变化，反映出对肿瘤生物学的理解不断提高。这篇叙述性综述从临床角度审视了垂体瘤分类的演变。

结果:

2004年，根据存在的增殖性标志物、Ki67、有丝分裂象和p53，将垂体瘤分为典型垂体瘤和不典型垂体瘤。2017年，新WHO分流标志着一个重大范式转变，新的重点是根据转录因子和激素免疫组织化学确定的谱系分类。尽管增殖性标记物Ki67和有丝分裂计数的重要性得到承认，但“典型”和“不典型”这两个术语被省略。最近发布的WHO2022年分类进一步完善，具体识别了一些可能代表分化程度较低的较不常见类型的肿瘤。虽然已经确定了“高风险”肿瘤类型，但仍需要进一步的工作来改善预后。

结论:

WHO分类在垂体瘤的诊断评估方面取得了显著进展，但临床医师和病理医师在处理这些肿瘤方面仍存在不足和挑战。

引言

垂体瘤包括一组病理学上不同的肿瘤，并表现出广泛的临床行为。虽然在影像学和尸检研究中更常见，但临床上明显的垂体瘤患病率约为1 / 1000，表现为激素亢进或功能减退和/或占位效应症状(Daly等2006年，Fernandez等2010年)。此外，10-15%的肿瘤表现出“进袭性行为”，其特征是尽管采用最佳治疗，但异常快速生长和/或生长的侵袭性(McCormack等. 2018, Raverot等. 2018)。在更罕见的情况下，这些疾病可能进展为远处转移性疾病(0.1 - 0.2%)(图1)(McCormack 等. 2018, Raverot等. 2018)。当手术治疗垂体瘤时，病理学分析的目的有三:(i)确认垂体瘤的诊断，与其他鞍区病变的病因相区别;(ii)对肿瘤类型进行分类，(iii)提供预后信息以协助临床医师制定治疗计划。在过去的几年中，垂体瘤的病理分类有了显著的发展，其重点是细胞谱系而不是激素表达。在此之前，WHO 2017分类建议将转录因子免疫组织化学(IHC)纳入垂体瘤的常规病理分析(Lloyd 2017)。最近发布的WHO 2022年分类进一步细化，具体识别了一些可能代表分化程度较低的罕见类型肿瘤(Asa等，2022)。尽管人们已经认识到组织学肿瘤类型可能表现出更强的进袭性，但在改善预后方面取得的进展甚微。仍推荐测定Ki67;然而，2004年新增的“不典型腺瘤”这一肿瘤亚类在最近的WHO分类中被省略(DeLellis 2004, Lloyd 2017, Asa等2022)。

图1局部侵袭性垂体瘤(左)和转移性垂体瘤(右)。

垂体瘤的诊断评估和预后仍然是一个重大的临床挑战。虽然有公认的临床和组织病理学标志物可以帮助预测不良行为，但一些表面上不明显的肿瘤会进展为进袭性疾病。在最近包含171例垂体瘤的队列中，14例进展为临床进袭性疾病。其中7例组织学类型为“低风险”，Ki67<3%;通常与良性行为相关(lenders等，2021b)(图2)。相反，一些就诊时具有不良特征的肿瘤可能在许多年内不会进展。在这种情况下，尚不清楚疾病进展的决定因素，需要进一步研究。

图2促肾上腺皮质激素细胞瘤(左)在初次切除术后5年进展为Nelson综合征(右)。

本综述从临床角度介绍了2004年至2022年版WHO腺垂体肿瘤分类，强调了临床医师和病理学家在治疗这些肿瘤方面取得的进展，但也存在不足和挑战。讨论其他不常见的垂体肿瘤，如垂体母细胞瘤或垂体细胞瘤，或其他鞍区肿瘤，如颅咽管瘤或脑膜瘤，超出了本综述的范围。作者选择不讨论WHO 2022年分类中提出的从“垂体腺瘤”到“PitNET”的命名变化，因为这是目前正在进行的重大辩论的主题，而不是本综述的重点。因此，在本文中采用“垂体瘤（ 'pituitary tumour’）”一词。

2004年WHO分类

在2004年WHO分类发表之前的十年，垂体瘤研究发展迅速，促使基于临床表现、激素分泌旺盛、大小、组织学特征、细胞组成、细胞发生和生长模式的分类系统进行了大量不同的尝试(Kovacs等. 2001)。2004年WHO定义了三种肿瘤类型:典型、不典型和垂体癌(表1)。“不典型腺瘤”由Ki67>3%，过度的p53免疫反应性和增加的有丝分裂活性，这些肿瘤被认为具有更高的复发风险来定义（ 'Atypical adenomas’ were defined by a Ki67 > 3%, excessive p53 immunoreactivity and increased mitotic activity, with these tumours thought to pose a higher risk of recurrence）。“垂体癌”用于描述脑脊髓或远处转移的患者（'Pituitary carcinoma’ was used to describe those with cerebrospinal or distant metastases）(DeLellis 2004)。重要的是，有一个新的重点是增殖性和其他预后标志物，反映了越来越多的文献研究可能有助于预测肿瘤结果的因素(Al-Shraim & Asa 2006)。

表1垂体肿瘤WHO分类的演变。

2004年WHO反映了对垂体瘤的认识取得了巨大进展；然而，人们普遍认为它有几个重要的缺点(Al-Shraim & Asa 2006)。尽管肿瘤是参照细胞系来描述的，但它们没有被指定为“类型”，也没有被赋予单独的ICD代码(Al - Shrim & Asa 2006)。因此，仅根据增殖性标志物标准对肿瘤进行分类并没有赋予谱系足够的预后重要性，我们对某些“高风险”类型的理解就是一个例子，例如“静默性促肾上腺皮质激素细胞”和“静默性亚型3”肿瘤(Al - Shrim & Asa 2006)。此外，我们现在知道，在基于谱系的分类中，激素IHC不如转录因子分析准确(Lenders等，2021b)。2004年分类的临床应用受到限制，增殖性标志物的解释和可重复性问题阻碍。其中，Ki67被公认为最可靠的，尽管在方法标准化和观察者之间的可变性方面仍然存在问题(Raverot 等. 2018)。提出的进袭性(3%)和转移性(10%)疾病的截断值是任意的，并且在临床实践中存在相当大的重叠，因此仍然存在一些争议(Thapar等1996,DeLellis 2004, Lloyd 2017)。尽管如此，Ki67的升高与肿瘤复发和转移性疾病有关，与原发性肿瘤相比，远处沉积物中Ki67的水平更高(Thapar等1996年，Saeger等2007年，2008年，Kovacs等2015年，Lenders & McCormack 2018年)。同样，有丝分裂计数的增加与复发和转移性疾病的风险增加有关(Miermeister 等. 2015, Lenders & McCormack 2018, Raverot等. 2018)。2004年WHO没有为P53免疫阳性设定一个明确的截断值，由此导致世界各地不同实验室的主观和不同的解释，限制了研究和临床目的的可重复性(Al -Shrim & Asa 2006, Trouillas 等. 2013)。

2017WHO分类

2017年WHO的分类标志着垂体肿瘤病理评估的重大范式转变。肿瘤的分型现在基于细胞谱系，由转录因子和垂体前叶激素的免疫组织化学表达决定(表1)(Lloyd 2017)。“不典型”一词被省略了；Ki67和有丝分裂计数被认为是重要的预后指标，而p53被排除在外(Mete & Lopes 2017, Inoshita & Nishioka 2018, Lopes 2020)。重要的是，基于谱系的分类允许识别“高风险”组织学亚型，这些亚型被认为与复发性和/或进袭性行为有关(Nishioka等，2015年，Lenders等，2021b)。

转录因子决定细胞的承诺和分化，驱动细胞成熟从Rathke 囊袋（pouch）到嗜酸细胞(acidophill)谱系、促性腺激素细胞谱系和促肾上腺皮质激素细胞谱系。垂体特异性POU类同源结构域转录因子(PIT-1)产生嗜酸细胞谱系。生长激素细胞在PIT-1的指导下形成。雌激素受体-α (ER-α)是一种被雌激素激活的核受体，雌激素反过来激活泌乳素启动子，与PIT-1一起，产生泌乳素生长激素细胞（giving rise to mammosomatotroph cells）(Lv 等. 2012)。尽管尚不清楚其机制，随着生长激素(GH)表达的下调，这一过程导致了泌乳素细胞的成熟。同样，促甲状腺激素细胞分化也需要PIT-1和GATA2/3的表达，并结合GH的抑制。在整个正常生命周期中，Pit1谱系类型之间发生转分化，这是由发育需求决定的。类固醇生成因子1 (SF-1)引起促性腺激素细胞分化，T-box家族成员TBX19 (T-PIT)驱动促肾上腺皮质激素细胞谱系的分化(Lopes 2017, Asa 2021)(图3)。

图3参与细胞谱系承诺和分化的转录因子。

分类的细化

转录因子IHC的应用与基于谱系的肿瘤分类的细化有关，特别是那些弱或缺乏激素IHC的肿瘤。传统上，零细胞肿瘤被定义为临床无症状的肿瘤，缺乏激素免疫表达；以前认为其占无功能垂体肿瘤(NFPT)的20-30% (Nishioka 等. 2015, Almeida等. 2019)。临床无症状肿瘤是指那些与激素高分泌的临床或生化特征无关的肿瘤(Drummond等. 2019)。在2017年WHO中，零细胞肿瘤被归类为由腺垂体细胞产生的肿瘤，没有细胞谱系分化的证据，特别是以缺乏激素和转录因子免疫表达为特征(Lloyd 2017)。迄今为止，已有两项研究报道了应用转录因子IHC评估细胞谱系的结果。Nishioka及其同事将转录因子IHC应用于516例NFPT队列。应用转录因子IHC可以对95%(113/119)的激素免疫阴性肿瘤进行重新分类，仅产生6个真正的零细胞肿瘤(Nishioka 等. 2015)。最近，我们将转录因子IHC应用于171例所有激素类型的垂体肿瘤(Lenders等，2021b)。在这个队列中，有20个肿瘤在转录因子分析后被重新分类，包括所有5个激素免疫阴性肿瘤。虽然两项研究都报告了应用转录因子分析后零细胞肿瘤数目的显著减少，但结果之间存在差异，这可能是研究之间关键方法差异的原因。前者仅报道NFPT，而后者报道所有类型的肿瘤。也许更重要的是，这种差异凸显了对IHC解释的诊断阈值缺乏共识(Nishioka等. 2015, Lenders等. 2021b)。

新定义:PIT-1多激素肿瘤

2017年WHO分类还重新定义了PIT-1阳性多激素或“低分化PIT-1多激素”肿瘤，以前称为“静默亚型3”。病理学上，这些由PIT-1免疫阳性和核异型性定义，伴或不伴谱系特异性激素免疫表达[redefined PIT-1-positive plurihormonal, or 'poorly-differentiated PIT-1 plurihormonal’ tumours, previously known as 'silent subtype 3’. Pathologically, these were defined by PIT-1 immunopositivity and nuclear atypia, with or without presence of lineage-specific hormone immunoexpression](Mete 等. 2016, Mete & Lopes 2017)。尽管最近的命名法发生了变化，但很快就要求在文献中进行进一步的修订(Asa 2021)。作者认为，“低分化”一词与高度神经内分泌恶性肿瘤有关，导致人们对Pit -1阳性多激素肿瘤的性质感到困惑(Asa 2021)。

基于谱系分类的预后意义

2017年WHO基于谱系的分类的出现导致了肿瘤预测的范式转变。“高风险”的组织学亚型被确定并提出与复发和/或进袭性行为相关:静默性促肾上腺皮质质激素细胞、Pit -1阳性的多激素、稀疏颗粒性生长激素细胞、男性的泌乳素细胞和Criooke细胞肿瘤。此外，诸如嗜酸干细胞腺瘤、致密颗粒性泌乳素细胞瘤和促甲状腺激素细胞肿瘤等，虽然本身没有被列为“高风险”，但在文本中被指出具有较高的进袭性行为风险(Lloyd 2017)。然而，由于这些肿瘤类型的罕见性和不同的分类标准，支持这种分层的证据是有限的。最近，“高风险”组织学类型与肿瘤进袭性、早期复发和较低无复发生存率相关(Lendrs等，2021b)。这项研究将“高风险”类型归为一类，这一限制未能解释这些肿瘤的广泛异质性。

静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤

静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤(SCT)的定义是临床上或生化上没有明显的激素分泌过多，伴有促肾上腺皮质激素(ACTH)和/或T-PIT免疫阳性。一些小型研究调查了这些肿瘤的患病率和预后，结果好坏参半。重要的是，有证据表明，仅在激素IHC中，静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤的患病率被大大低估了。在我们的队列中，我们发现在171人的队列中，与单独使用激素免疫组化相比，在增加转录因子分析后，SCT从9例增加到16例(Lenders等，2021b)。在这些病例中，1例先前被诊断为静默性泌乳素细胞瘤，具有低增殖性标志物(Ki67和有丝分裂计数)，并发展为进袭性疾病(Lenders等，2021b)。同样，Zhang及其同事在757例手术治疗的NFPT队列中报告了105例SCT，其中66例ACTH免疫阴性(Zhang 等. 2020)。关于这些肿瘤预后结果的数据有限，大多数研究在2017年WHO分类之前进行。2018年的一项荟萃分析比较了SCT的复发/再生长与其他临床无功能类型(Fountas等. 2019)。复发被定义为影像学进展或肿瘤再生长。根据纳入的14项研究(197例患者)，SCT复发率为5.96 / 100人-年。有10项符合条件的研究比较了静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤(n = 244)和其他无功能肿瘤(n = 1622)，其中31%的SCT复发，两组间复发风险无显著差异。重要的是，荟萃分析还比较了手术和放疗组与单独手术组，结果一致。必须指出纳入研究的缺点:所有研究都在2017年WHO分类之前;作比较的无功能组为混合亚型;随访期相对较短(2-7.4年)，并且各组和研究之间存在差异(Fountas等，2019年，Lenders等，2021b)。

在撰写本文时，只有一项研究在采用基于谱系的诊断后检查促肾上腺皮质激素细胞瘤的临床特征。Jiang及其同事比较了112例原发性或复发性手术后静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤和198例促性腺激素细胞瘤的结果，随访时间为22个月(Jiang等. 2021)。在本研究中，应用转录因子IHC使SCT的检出率从21.3%提高到30.2%。这些有女性优势，更具有进袭性，并表现出更多的囊性变化比他们的促性腺激素细胞瘤对应。在两组间全切除率、复发率和进展率无显著差异。本研究的优势在于数据量大，并且应用了基于谱系的分类方法。重要的弱点包括相对较短的随访，包括初始主要的和二次手术，这两者都对阳性和阴性研究结果有重大影响(Jiang等，2021)。尽管关于SCT总体结果的数据尚无定论，但研究一直报告称，这些肿瘤中有一部分表现出进袭性(Fountas等，2019,Drummond等，2019)。

稀疏颗粒性生长激素细胞瘤

生长激素细胞瘤约占所有切除垂体肿瘤的10-15%，并可根据其细胞角蛋白染色模式进行细分(Mete & Lopes 2017)。致密颗粒性肿瘤细胞的特征是核周围细胞角蛋白染色。稀疏颗粒性肿瘤细胞具有特征性的核旁纤维体，在超过70%的细胞中，具有组织学上的点样外观(Mete & Lopes 2017)。稀疏颗粒性生长激素细胞瘤与较大的尺寸、侵袭性、芳烃受体相互作用蛋白(AIP)突变、较低的SSTR2表达和对生长抑素受体配体的不良反应有关(Brzana等，2013,Heng等，2021,Swanson等，2021)。临床静默性生长激素细胞瘤更常呈稀疏颗粒性(Chinezu等. 2017)。影像学和影像组学研究已经证明了影像学特征与颗粒性之间的相关性，扩大了术前预测肿瘤行为的潜力(Park等2020年，Swanson等2021年)。

PIT-1多激素肿瘤

在不同的命名框架下，“Pit -1阳性多激素肿瘤”与进行性疾病的倾向有关(Horvath等，2005年，Erickson等，2009年，Mete等，2016年)。在对27例“静默亚型3腺瘤”的回顾性研究中，Erickson及其同事强调了这些罕见肿瘤的临床和病理表现的异质性，仅30%的病例内分泌功能异常，60%的病例有侵袭性，37%的病例完全切除后复发(Erickson 等. 2009)。在31名患者的队列中，Mete等人同样报告了免疫组织化学结果的异质性，从多种激素的缺失到弥漫性阳性(Mete等，2016)。65%的病例存在肿瘤残留，53%的病例在平均48.4个月的随访期间出现疾病进展。改进的诊断技术和分类继续接近我们对这些肿瘤不断发展的理解。

男性泌乳素细胞瘤

泌乳素细胞瘤占所有垂体肿瘤的25%至57% (Gillam等. 2006, Gruppetta 等2013)。疾病的范围很广，从良性到转移性疾病(Trouillas等. 2019)。有一个明显的女性优势报告(10:1);至少在一定程度上可归因于育龄妇女内在的更明显的临床疾病(Colao等. 2003, Ciccarelli等. 2005)。事实上，在50岁以上的患者中，没有观察到泌乳素细胞瘤患病率的性别差异(Colao等. 2003, Kars等2009)。男性患者更有可能出现更大、更具进袭性的肿瘤，这些肿瘤对多巴胺激动剂有耐药性，需要多模式治疗(Delgrange等. 1997, Delgrange等. 2015, Liu等. 2018, Trouillas等. 2019)。在一项对94例泌乳素细胞瘤患者的回顾性手术队列研究中，Raverot等报道尽管仅进行了单变量分析，男性性别与术后持续存在而非复发之间的关联，(Raverot等，2010)。这些发现在儿科组和与诊断年龄相关的患者中得到了证实(Delgrange等. 1997, Salenave等. 2015)。与女性患者相比，男性患者肿瘤中ER-α的表达较少，这被认为反映了较差的分化，进而与进袭性和较差的预后相关(Delgrange等. 2015, Trouillas 等. 2019)。有明确的证据表明男性泌乳素细胞瘤具有进袭性行为，尽管病理生理学和临床病程的预测因素仍然知之甚少。

嗜酸干细胞肿瘤（Acidophil stem cell tumours）

嗜酸干细胞肿瘤是罕见的，总体患病率约为0.2%。调查嗜酸干细胞肿瘤生物学和预后的研究仅限于少数病例系列和病例报告(Horvath等，1981年，Page等，1996年，Maheshwari等，2000年，Saeger等，2007年，Annapurni & Rathi 2019年)。这些肿瘤被认为来自嗜酸细胞系，被描述为“不成熟”肿瘤(Asa 2021)。临床表现为高泌乳素血症，而少数患者表现出肢端肥大症的特征(Horvath等. 1981, Annapurni & Rathi 2019)。有趣的是，临床肢端肥大症的报告没有一致的生化结果，这引起对目前检测方法未检测到生物活性生长激素高分泌的怀疑(Horvath等. 1981, Annapurni & Rathi 2019)。自然病程特点为快速(数月至5年)，局部侵袭，激素分泌相对较低，对多巴胺激动剂治疗有耐药性(Horvath 等1981, Huang等. 2006, Annapurni & Rathi 2019)。在15例嗜酸干细胞肿瘤患者的病例系列中，Horvath等人描述了以单一细胞类型为特征的未成熟肿瘤，假设是生长激素和泌乳素产生细胞的共同祖细胞(Horvath等人，1981)。大多数肿瘤都有分泌泌乳素的细胞，很少有分泌GHs的细胞。作者强调了电子显微镜的重要性，需要识别存在的不完全分化的细胞成分(包括巨大的线粒体和稀疏的透明体)，将它们与混合生长激素/ PRL细胞和生长激素细胞瘤区分开来(Horvath等 1981)。重要的是，这项研究早于采用转录因子的分析。

Crooke细胞瘤

“Crooke透明样变（Crooke’s hyaline change）”描述了在T-PIT谱系细胞中，存在的作为对糖皮质激素反馈的反应而形成的细胞角蛋白阳性的中间细丝的致密环状带。偶尔，这种变化会导致Crooke细胞瘤，这是一种激素抑制的T-PIT肿瘤，具有典型的细胞质环状透明样变(Asa 2021)。尽管对这些肿瘤的发病机制知之甚少，但已有几项研究报道了它们的发病机制。

2022年WHO分类

2022年，WHO发布了新的分类(Asa等. 2022, WHO 2022)。该版本中，关于从“垂体腺瘤”到“垂体神经内分泌肿瘤”(PitNET)的拟议命名变化存在重大争议，这在其他地方有详细介绍(Ho 等. 2019, Asa 等. 2020)。基于转录因子的诊断标准得到了广泛的支持，并对分类进行了进一步的改进，在表1和表2中进行了总结。此外，在“没有独特细胞谱系的肿瘤”类别中描述了一种新型垂体肿瘤，即“多激素肿瘤”[a new type of pituitary tumour was described within the 'tumours with no distinct cell lineage’ category, 'plurihormonal tumour’ ](WHO 2022)。

表2.2022年WHO 垂体肿瘤分类。

分类的细化:未成熟的PIT-1谱系肿瘤和成熟的PIT-1多激素肿瘤

2022年WHO新定义了两种不同的肿瘤类型:“未成熟PIT-1谱系”和“成熟多激素PIT-1谱系”肿瘤，解决了2017年起以前称为“静默亚型3”或“PIT-1阳性多激素”肿瘤组内的异质性(世卫组织2022年)。“未成熟的PIT-1谱系肿瘤”的特征是多边形或嫌色细胞、PIT-1免疫阳性、可变激素免疫表达和缺乏终末分化特征的细胞（ polygonal or chromophobic cells, PIT-1 immunopositivity, variable hormonal immunoexpression and cells that lack features of terminal differentiation.）。在临床上，这些可能伴有或不伴有激素分泌过多，往往与不可切除的大肿瘤、进袭性行为有关，并与MEN1有关(Asa 等. 2022)。相反，另一种新定义的“成熟多激素PIT-1谱系肿瘤”的特征是单形成熟肿瘤细胞，具有PIT-1免疫阳性和可变的PIT-1谱系激素表达（ monomorphic mature tumour cells, with PIT-1 immunopositivity and variable PIT-1 lineage hormone expression）(Asa等. 2022)。在实践中，这些肿瘤的明确分类标准的明显重叠使问题。WHO的新分类在反映这些肿瘤类型的巨大异质性方面取得了很大进展;然而，对“不成熟”类型的生物学理解仍然有限(Horvath等，2005年，Erickson等，2009年，Mete等，2016年，Lenders等，2021b)。

新定义:没有明显细胞谱系的肿瘤

应用转录因子IHC导致对一组不符合任何肿瘤类型标准的肿瘤的鉴定(Lloyd 2017, Asa 等. 2022)。在2022年的WHO中，这些肿瘤被划分为一个单独的类别，即“没有独特细胞谱系的肿瘤（tumours with no distinct cell lineage）”，新定义的“多激素肿瘤”类型以及先前定义的“零细胞肿瘤（null cell tumours）”(表1)。新定义的“多激素肿瘤”类型被描述为“非常罕见（very rare’）”，包括显示多个谱系特征的单态细胞群（comprising a monomorphous population of cells that display features of multiple lineages）(Asa等，2022)。这些只是病例报告的主题，尚未完全了解其生物学(Tahara等. 2002, Mete等. 2018, Tordjman 等. 2019)。一项研究假设它们可能来自未成熟的细胞，尽管这尚未得到证实(Tordjman等. 2019)。重要的是，转录因子分析仍然局限于研究和三级中心;因此，这些肿瘤的真实患病率仍有待确定。

肿瘤预测

2022年WHO强调了垂体瘤预测方法的几个关键变化(Asa等，2022年，WHO2022年)。值得注意的是，Ki67、有丝分裂计数和p53的术后预测价值受到质疑。增殖性标志物诊断临界值不像以前的版本那样划定。相反，预后重点转向了“高风险”肿瘤类型:未成熟的PIT-1谱系、静默性促肾上腺皮质激素细胞、零细胞、稀疏颗粒性生长激素细胞和嗜酸干细胞肿瘤(Lenders 等. 2021a, WHO 2022)。在个体谱系中，新的分类确定了可能的预测标记，如生长激素细胞瘤中的SSTR表达，标志着向类型特异性预测的转变(Antunes等2018,Asa等2022)。强调肿瘤侵袭性、大体全切除和术后生长率对预后的重要性。

2017年和2022年WHO分类在实际应用中的持续挑战

2017年和2022年基于谱系的分类的改进对于推动对垂体肿瘤生物学的理解非常重要，并有望改善预后。然而，目前WHO分类的广泛临床应用需要澄清诊断界限，简化实验室技术和免疫组织化学过程分层，以考虑经济可行性。此外，在临床实践中，预后仍然具有挑战性。

诊断的可重复性和解释

2017年和2022年WHO的分类都未能明确定义转录因子免疫阳性的临界值，这在诊断可重复性方面存在缺陷(Lloyd 2017, WHO 2022)。迄今为止的研究采用了不同的诊断标准，使问题更加复杂。Nishioka等报道了至少80%的肿瘤细胞中表达免疫反应性的肿瘤转录因子阳性(Nishioka & Inoshita 2018)。相比之下，Torregrosa-Quesada等认为5%阳性细胞的肿瘤为免疫阳性(Torregrosa-Quesada等. 2019)。最后，我们认为肿瘤细胞呈10%阳性的肿瘤为免疫阳性，尽管那些细胞呈10-30%阳性的肿瘤被认为形成了一个灰色区域，并被单独审查(Lenders等，2021b)。虽然80%的免疫阳性率可能导致对零细胞肿瘤的过度诊断，但5%的免疫阳性率可能反过来与多激素肿瘤的过度诊断或对残余正常垂体前叶实质细胞的曲解有关（Whilst 80% immunopositivity may give rise to overdiagnosis of null cell tumours, 5% immunopositivity might, in turn, be associated with either overdiagnosis of a plurihormonal tumour or misinterpretation of residual normal anterior pituitary parenchymal cells.）。我们建议，在没有其他转录因子表达的情况下，10%的免疫阳性率为实际应用提供了具有临床意义的临界值(Lenders等，2021b)。抛开这些阈值不谈，在我们的病理实践中，PIT-1几乎总是在PIT-1阳性肿瘤的所有肿瘤细胞(>90%的细胞)中表达，T -Pit阳性肿瘤通常呈现镶嵌模式，约70%的肿瘤细胞呈阳性。在促性腺激素细胞肿瘤中，SF-1在肿瘤细胞中的表达可能从斑块性(约20%表达)到广泛(>90%)表达。尽管目前缺乏这方面的数据，但未来自动图像分析算法可能会提高免疫组织化学评估的准确性和可重复性(Asa等. 2022)。在任何情况下，实验室解释可能对诊断的准确性产生深远的影响，从而影响分类的预后能力，对研究和临床实践产生影响。

抗体制备及可得性

基于谱系的分类的临床经验和应用仍然非常有限(Nishioka 等. 2015, Lenders 等. 2021b)。临床实验室采用转录因子分析一直缓慢，受到经验和财政限制的阻碍。使问题更加复杂的是，对于推荐转录因子的市售抗体的选择、制备或解释，没有指南。Nishioka等报道了针对腺垂体细胞谱系转录因子的抗体的选择，但没有提供抗体制备的方案，其中一些抗体没有市售(Nishioka等. 2015)。我们之前已经描述了市售抗体及其优化方案的细节。然而，我们发现在获取和实施SF-1抗体方面存在挑战，这一问题在其他临床实验室也可能遇到(Lenders等，2021b)。同样，Torregrosa-Quesada等报告了市售抗体，但没有提供优化方案(Torregrosa-Quesada等，2019)。抗体的选择和应用对细胞免疫阳性的测定和诊断的准确性具有重要意义。

经济可行性

最近的2022年WHO分类已经认识到，经济可行性是在富裕国家和欠发达国家广泛临床采用转录因子分析的关键决定因素。诊断性免疫组化的扩大带来了成本的增加和实验室工作的负担。虽然没有关于转录因子IHC成本的公开数据，但作者可以根据三级转诊中心(澳大利亚悉尼圣文森特医院St Vincent’s Hospital,)的经验提供估计:每位患者每个免疫印迹50澳元，相当于每次垂体肿瘤评估的成本从300澳元增加到450澳元，其中包括相关的垂体激素加上SF-1, T-PIT和PIT-1转录因子(Lendrs等，2021b)。

几项研究提出了垂体肿瘤评估的分层算法。2017年，欧洲垂体病理组建议采用分层诊断方法，从功能状态评估开始，然后进行激素免疫组化和细胞角蛋白染色，然后仅在某些情况下进行转录因子分析(Villa 等. 2019)。重要的是，这种方法可能会遗漏更罕见的肿瘤谱系类型。McDonald等人在2017年提出了另一种算法，然后在2021年进行了修订，增加了T-PIT，之前由于缺乏商业可用性而被省略。这包括一步或两步算法:(i)转录因子IHC和(ii)对不明显的促性腺激素细胞、促肾上腺皮质激素细胞或零细胞患者行泌乳素、生长激素、促甲状腺激素和细胞角蛋白CAM5.2的IHC (McDonald等. 2017.2021)。尽管该算法能够将所需的IHC染色减少约30%，但可能会再次错过更罕见的谱系类型。最近的一份出版物提出了一种分层方法，用于应用2022年WHO分类，与临床评估和完整的转录因子和激素IHC小组相比，一致性100%，成本降低34%(Lendrs等，2022年)。上述算法表明，工作流效率可以大大提高，同时保持相当的诊断准确性。

肿瘤预测

垂体肿瘤的预后仍然具有挑战性(McCormack等. 2018, Raverot等. 2018, Asa等. 2022)。众所周知，随着时间的推移，各种临床、影像学和病理因素可以预测行为:患者年龄、肿瘤大小、位置、侵袭性和增殖性标志物(McCormack等，2018年，Raverot等，2018年)。然而，术后实践在很大程度上仍然依赖于中心，并由医生和/或多学科团队的决定指导。WHO不断发展的分类仍然未能将已知的垂体肿瘤评估中重要的各种因素联系在一起，尽管最新版本确实呼吁采用多学科共识预测评分(DeLellis 2004年，Trouillas等2013年，Lloyd 2017年，Asa等2022年，WHO 2022年)。2022年WHO强调确定垂体肿瘤类型，其中一些已知为“高风险”，并确定与特定谱系相关的生物标志物(Asa 等. 2022)。文献中已经提出了许多这样的生物标志物，但尚未纳入临床实践(Lenders等，2021a)。

在2022年WHO分类中，使用有丝分裂计数和Ki67等增殖性标志物，在很大程度上被搁置了。尽管这些细节已包含在与消化道神经内分泌肿瘤有关的同一版本中(WHO 2022)，但尚未包括评估增殖标志物和阳性截断值的方法。我们期望未来在评估垂体肿瘤中Ki67和有丝分裂的方法上达成共识，并明确区分其升高程度，这对临床医生和病理学家在临床和研究环境中都特别有用。在此之前，遵循消化道神经内分泌肿瘤的方法似乎是最合适的(WHO 2022)。

2013年，Trouillas等人提出了一种五层临床病理分类，根据肿瘤侵袭性和增殖活性(三种病理标志物中至少两种，Ki67≥3%，每10高倍镜野有丝分裂计数≥2个，p53升高)(Trouillas等，2013)(表3)。在一项回顾性队列研究中，随访时间超过8年，侵袭性和增殖性肿瘤(2b级)与非侵袭性和非增殖性肿瘤(1a级)相比，复发风险增加了12倍(Trouillas 等. 2013)。在随后的一项针对365名患者的前瞻性队列研究中，2b级肿瘤的复发风险是1a级肿瘤的3.72倍，中位时间为3年(Raverot et等. 2017)。在最近的120例临床NFPT回顾性队列中，2b级肿瘤5年复发率为66%，而1a级肿瘤为20% (Lelotte 等. 2018)。尽管这种肿瘤分级方法在预测方面取得了重大进展，但它未能解释不同谱系类型临床病程的相当大的可变性，这一点在最近的研究和2022年WHO(Lenders等，2021b，WHO2022)中得到了强调。此外，它利用p53蛋白表达，目前认为这种表达可重复性差，生物学基础不确定，临床意义有限。从不同的角度来看，2018年ESE调查的结果将临床“进袭性”肿瘤定义为“影像学上侵袭性肿瘤，尽管接受最佳标准治疗，但肿瘤生长异常快速或与临床相关”，但未能将临床参数与重要的病理标志物联系起来(McCormack等，2018年，Raverot等人，2018年，Lenders等，2021b)。

表3Trouillas 肿瘤临床病理分型。

影像特点	组织病理	分级
无侵袭	无增殖性	1a
	有增殖性	1b
有侵袭b	无增殖性	2a
	有增殖性	2b
	转移瘤	3
a三种病理标志物中至少有两种，Ki67≥3%，有丝分裂计数≥2 / 10高倍视野，和p53升高; b组织病理学或影像学。

结论及未来研究方向

基于谱系的分类导致了垂体肿瘤诊断方法的重要范式转变。2017年，WHO分类提出将转录因子和激素IHC应用于基于谱系的肿瘤分类。2022年WHO确认了基于谱系的分类的作用，进一步完善了分类并强调了预测中的效用。与以前的版本不同，2022年WHO几乎没有承认增殖性标志物、Ki67和有丝分裂计数的预后作用(Lloyd 2017, Asa等. 2022, WHO 2022)。不断发展的分类标志着向基于谱系的预测的转变，每种肿瘤类型都有特定的生物标志物。

对于定义IHC阳性所需的截断值，转录和其他标志物(如Ki67)仍未达成共识。新的分类制度也提出了新的挑战和需要改进的地方。病理评估的分层方法可以限制额外的成本和工作量(Lenders等，2022)。实验室操作和诊断截断值的标准化对于研究和临床环境中的可重复性至关重要。最后，分类的改进突出了肿瘤生物学中仍然知之甚少的领域。未来的研究应旨在继续提高对垂体肿瘤生物学和预后的认识。这对于在更好地了解肿瘤结果的基础上确定定向治疗的新靶点和改善患者医护将是重要的。需要多中心的国际前瞻性研究来阐明新的和已知的预测标志物的相互作用，最终实现早期和靶向治疗。