【综述】松果体区良恶性肿瘤

《Advances in Experimental Medcine and Biology》 2023年7月刊载[1405:153-173.]美国纽约Columbia University的Pavan S Upadhyayula , Justin A Neira , Michael L Miller , Jeffrey N Bruce撰写的综述《松果体区良恶性肿瘤。Benign and Malignant Tumors of the Pineal Region》（doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_6.）。

松果体区肿瘤可分为五大类:良性松果体区肿瘤、胶质肿瘤、乳头状肿瘤、松果体实质肿瘤和生殖细胞肿瘤。遗传和转录研究已经确定了生殖细胞瘤(RUNDC3A, ASAH1, LPL)和松果体细胞瘤/松果体母细胞瘤(DROSHA/DICER1, RB1)中的关键染色体改变。

松果体区肿瘤通常表现为脑积水的症状，包括恶心、呕吐、视乳头水肿和典型的Parinaud三联征:上视麻痹、会聚-回缩性眼球震颤和（瞳孔对光）光-近瞳孔分离（the classical Parinaud's triad of upgaze paralysis, convergence-retraction nystagmus, and light-near pupillary dissociation）。

检查需要神经成像和组织活检诊断。在生殖细胞瘤病例中，可根据血清或脑脊液对ɑ甲胎蛋白或β人绒毛膜促性腺激素（HCG）的检查进行诊断，因此首选放射外科治疗，从而避免不必要的手术。治疗通常包括三个步骤:脑积水时脑脊液分流，内镜或立体定向活检，开颅手术切除。

松果体区入路可采用多种手术入路。最初进入松果体区域的途径是由Dandy首先描述的半球间经胼胝体。最常见的入路是小脑上幕下入路，因为它利用自然解剖通道进入松果体区。旁侧或外侧小脑上幕下入路是另一种改进，它使用类似的解剖通道，但允许保留中线桥静脉;这样可以减少脑干或小脑静脉梗塞的机会。最佳入路的确定取决于肿瘤的特点，即深静脉结构与肿瘤的位置以及肿瘤的外侧偏心率。

术后立即处理非常重要，因为出血或肿胀可引起梗阻性脑积水并导致病情迅速恶化。

辅助治疗，无论是化疗还是放疗，都是基于肿瘤病理。松果体手术的改进将需要改进进入松果体区域的技术，以及能够有效治疗和预防恶性松果体区域肿瘤复发的靶向治疗。

6.1背景与流行病学

松果体是调节人体昼夜节律的中线轴外神经内分泌结构。它位于后联合腹侧，背侧毗邻间膜，这是一种膜状结构，包含脑内静脉和脉络膜丛。成对的脑内静脉和成对的基底静脉环绕腺体，连接松果体背侧的盖伦静脉。松果体的主要血液供应来自内侧后脉络膜动脉和较小的来自四叠体动脉(the quadrigeminal arteries)分支。

松果体的三维重建和解剖如图6.1所示。根据其与中脑、第三脑室和丘脑的关系，这些结构经常受到起源于松果体的高级别浸润性病变的损害。正常的松果体由松果体细胞分叶。历史上，松果体细胞被分为“浅色”或“深色”，以区分含血清素和含褪黑素的松果体细胞(pinealocytes have been classified as “light” or “dark,” differentiating serotonin-containing versus melatonin-containing pinealocytes)。最近的单细胞测序证实了这一发现，即松果体有两种主要类型的松果体细胞，由乙酰5 -羟色胺o -甲基转移酶(Acetylserotonin O-methyltransferase，ASMT)的差异表达定义。除了松果体细胞，松果体还含有小胶质细胞、星形胶质细胞和内皮细胞。

图6.1静脉结构、心室系统与松果体关系的三维模型。使用BodyParts3D创建的模型。

松果体区域的肿瘤相对少见，约占所有中枢神经系统(CNS)肿瘤的1.2% 。原发性松果体实质肿瘤和生殖细胞肿瘤是最常见的肿瘤类型，各占松果体区肿瘤的27%。胶质瘤(17%)和乳头状瘤(8%)是其次常见的肿瘤。在松果体实质肿瘤中，II级和II级肿瘤或中间分化的松果体实质肿瘤(PPTIDs)最为常见，占松果体实质肿瘤的66%。松果体细胞瘤是最不常见的，仅占松果体实质肿瘤的13%。松果体母细胞瘤占上述肿瘤的五分之一。

6.2遗传学、免疫学和分子生物学

由于相对罕见，松果体肿瘤的全面基因组和RNA测序落后于其他中枢神经系统肿瘤。尽管如此，一些研究已经检查了松果体区肿瘤的染色体异常、基因表达谱和/或甲基化模式。原发性松果体实质肿瘤(PPTs)和松果体区乳头状肿瘤(PTPRs)是分类最彻底的临床实体。对于松果体区肿瘤与其他脑区类似肿瘤的区别，其他类型的肿瘤得到了最好的理解。

一般来说，松果体生殖细胞瘤与性腺和生殖腺外生殖细胞瘤有共同的特征。目前仅有一项研究全面研究了松果体生殖细胞瘤的基因表达谱。这项对儿童病例的研究将儿童松果体生殖细胞瘤的基因表达、甲基化模式和染色体改变联系起来，发现与神经元加工(RUNDC3A)、免疫功能(CDC24.7)、miRNA调节(TRA2A)、细胞周期(ASAH1)和脂肪酸代谢(LPL、NPC2)相关的基因发生了变化。PTPR已被证明过度表达SPDEF, SPDEF是一种已知在联合下器官中高度表达的基因。值得注意的是，高表达水平的SPDEF和其他下体器官基因已被PTPR反复证实，但未被室管膜或脉络膜丛肿瘤证实。

一个特别的焦点已经放在PPT上，特别是与恶性肿瘤相关的遗传或表达文件是什么。良性松果体细胞瘤具有与正常神经组织一致的表达谱，如高水平的ASMT或与光转导相关的基因。多项研究强调了与microRNA加工相关的RNase在确定原发性松果体实质肿瘤恶性潜能中的重要性。DROSHA和DICER1突变是两种协同作用将初级microRNA转录物切割成成熟microRNA的RNase III酶，是松母细胞瘤的特征。通过DROSHA和DICER1切割产生的最终成熟microRNA与RNA 诱导的静默复合体一起特异性和选择性地沉默转录物的表达。全外显子组和全基因组调查显示，在松果体母细胞瘤中，DROSHA和DICER1由于拷贝数丢失、移码突变或热点错义突变而失活。来自罕见脑肿瘤协会的研究结果基于全外显子组、microRNA和拷贝数变异测序技术将松果体母细胞瘤分为5个分子亚群。这五个群体的特点是:

●第1组:DROSHA缺失

●第2组:DICER1缺失

●第3组:无持续性缺失。

●第4组:视网膜母细胞瘤(RB1)缺失。

第5组:MYC扩增或功能增益。

重要的是，恶性低级别PPT,如PPTID没有DROSHA或DICER1突变。相反，发现了KBTBD4基因内的插入，这是一种泛素连接酶复合物，最初被鉴定为髓母细胞瘤中过度表达。重要的是，杂合变异体聚集在突变热点的模式表明这种突变是一种功能突变。

在松果体区胶质瘤的背景下，没有一致的发现将松果体区胶质瘤与其他地方发生的胶质瘤分开。然而，H3K27三甲基化表型及其与中线胶质瘤的关系仍然备受关注。

6.3组织病理学和形态学

松果体区肿瘤病变可分为:良性松果体区肿瘤、胶质肿瘤、乳头状肿瘤、松果体实质肿瘤、生殖细胞肿瘤。非肿瘤性病变也可能发生，特别是血管性病变，如海绵状血管瘤畸形、盖仑静脉畸形或动静脉畸形。各种松果体区肿瘤的相关特征总结见表6.1，组织学见图6.2。

图6.2不同松果体区肿瘤具有代表性的苏木精和伊红组织学。a松果细胞瘤，b PPTID, c松果母细胞瘤，d成熟畸胎瘤，e卵黄囊瘤，f松果体囊肿。

6.3.1松果体区良性肿瘤

良性松果体区肿瘤包括脑膜瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、松果体囊肿和分化室管膜瘤（meningiomas, dermoids, epidermoids, teratomas, pineal cysts, and differentiated ependymomas）。良性松果体囊肿可能与毛细胞星形细胞瘤相似，但可以根据其惰性临床过程进行区分。在所有这些病例中，完全手术切除是可以治愈的，对于不完全手术切除的病例，需要进行观察。

6.3.2胶质松果体肿瘤（Glial Pineal Tumors）

松果体区域的胶质细胞肿瘤起源于松果体内的星形胶质细胞，可以跨越I级到IV级肿瘤的范围。这些病变倾向于被包裹和囊性，具有与毛细胞星形细胞瘤相似的特征。起源于脑干顶部的顶盖（tectal）胶质瘤可累及松果体。室管膜瘤，尤其是起源于第三脑室后部的室管膜瘤，可以推动或侵袭(push on or invade)松果体。很少情况下，出现松果体或丘脑的胶质母细胞瘤。内镜下第三脑室造瘘术治疗脑积水是一种合适的初始治疗方法。抉择活检、切除和/或放疗是基于病变的特征，包括侵袭和生长速度。组织学和免疫组织化学结果取决于可能出现的胶质肿瘤的类型。松果体胶质瘤的报告病例包括毛细胞星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤和少突胶质细胞瘤(pilocytic astrocytomas, anaplastic astrocytomas, glioblastomas, ependymomas, and oligodendrogliomas)。

6.3.3松果体区乳头状肿瘤(Papillary Tumors of the Pineal Region,PTPR)

可能由特化的联合下室管膜(specialized subcommissural ependyma)起源。这种罕见的肿瘤常见于年轻患者。最常见的治疗方法是根治性切除和放射治疗。对177例病例的71项研究的回顾性分析显示，松果体区乳头状肿瘤的5年总生存率为73%，辅助治疗并没有显著提高生存率。冰冻压片（Squash prep）通常显示乳头状结构，有可能形成血管周围的假性结节。其他潜在的乳头状肿瘤包括乳头状室管膜瘤、乳头状脑膜瘤或脉络膜丛乳头状瘤(papillary ependymomas, papillary meningiomas, or choroid plexus papillomas.)。PTPR由嗜酸性柱状细胞定义，细胞核圆形或卵圆形。免疫组织化学表明，PTPR增加了phospho-AKT和phospho-S6的表达，并且10号染色体的丢失率很高，并伴有PTEN的丢失。PTPR对上皮膜抗原(EMA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、vimentin和CD56也呈阳性。与乳头状室管膜瘤的鉴别依赖于ck18, PTPR为阳性，乳头状室管膜瘤为阴性。

6.3.4原发性松果体实质肿瘤(Primary Pineal Parenchymal Tumors)

原发性松果体实质肿瘤(PPT)可能起源于松果体产生褪黑激素的细胞。PPTs包括良性松果体细胞瘤和恶性松果体母细胞瘤。中度肿瘤常被称为中度分化松果体实质肿瘤(pineal parenchymal tumors of intermediate differentiation,PPTID)。松果体细胞瘤（Pineocytomas）通常通过大体全切除完全治疗。松果体母细胞瘤在影像学上与松果体细胞瘤相似，在组织学上与髓母细胞瘤相似。尽管松果体母细胞瘤切除的证据不一，但髓母细胞瘤和松果体母细胞瘤之间的相似性使我们有理由相信，以残余肿瘤小于1.5cm³为目标的减体积可以提供生存优势。立体定向放射外科对松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤均无生存益处。PPTID作为临床实体更具异质性。PPTID和松果体母细胞瘤患者的生存率与肿瘤级别和小于50%的肿瘤体积切除术呈负相关。

松果体细胞瘤以小叶结构为特征。由于分化程度低而分化程度高，有丝分裂象很少见，神经节细胞可能存在。松果细胞瘤的菊形团由网状和束状原纤维组成。松果体细胞瘤具有统一的细胞核外观，而松果体母细胞瘤的特征是小的深染细胞，细胞核不规则，细胞质很少。纤维基质极少，有丝分裂象众多，明显坏死。松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤通常都是突触素阳性。松果体细胞瘤的假菊形团原纤维突起突触素呈阳性，而松果体母细胞瘤细胞的少量细胞质中突触素呈点状阳性。松果体细胞瘤可能对包括视紫红质在内的其他参与光接受的蛋白呈阳性反应。

对于PPTID，确定其级别和恶性潜能是至关重要的。多种免疫组织化学标记已被证明与分级增加相关。具体而言，与II级病变相比，III级PPTIDs中CD24和PRAME的蛋白表达水平明显更高。也许最好的标志物仍然是Ki-67增殖性指数;增殖性指数超过10%预示着更高级别的PPTIDs (III级)，而低增殖性指数(<2%)与肿瘤低级别和改善的总生存期相关。

6.3.5生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumors,GCT)

生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤或非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤。非生殖细胞瘤性肿瘤包括内胚层窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌和畸胎瘤（ endodermal sinus tumors, choriocarcinomas, embryonal carcinomas, and teratomas）。生殖细胞瘤是最常见的，由于与其他肿瘤相似，需要活检诊断。超过50Gy的辐射导致75%的5年生存率。儿童全脑照射的后遗症导致了包括化疗和放疗在内的联合治疗的研究。最近的多项试验表明，化疗如卡铂、环磷酰胺或依托泊苷（carboplatin, cyclophosphamide, or etoposide）可以减少整体肿瘤剂量和有效控制颅脑脊髓和脑脊膜扩散。

组织学和免疫组化染色在各种类型生殖细胞瘤的鉴别中具有重要意义。生殖细胞呈片状排列。胞核大而圆，核仁明显，胞浆中充满糖原。胚胎癌的相似之处在于它们有圆形的细胞核和突出的核仁。细胞一般呈腺状排列，胎盘碱性磷酸酶(PLAP)和细胞角蛋白染色阳性。卵黄囊肿瘤的细胞通常呈清晰的二级结构，如乳头状、网状或内胚层窦。胚胎癌和卵黄囊瘤的细胞质中也有嗜酸性透明质。一种特别罕见的肿瘤，特别是在松果体区域，绒毛膜癌，有两种细胞类型:合胞滋养细胞和细胞滋养细胞。这些肿瘤对β-HCG和人胎盘乳原反应积极。最后一种生殖细胞肿瘤是畸胎瘤。畸胎瘤可根据分化程度分为未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤可以有完全分化的组织，包括神经组织、骨骼、肌肉、脂肪或牙本质。未成熟畸胎瘤的组织类似于内胚层、外胚层或中胚层。因此，可能会看到原始结构，如神经管或未成熟的软骨。

例如，虽然生殖细胞瘤对包括OCT3/4、c-kit和PLAP在内的许多胚胎干细胞标志物呈阳性，但卵黄囊肿瘤对甲胎蛋白和CK AE 1/3呈强烈阳性。这与绒毛膜癌和合胞滋养细胞巨细胞瘤(STGCs)不同，后者β-HCG染色阳性。

6.4影像学和影像组学特征

很少用神经影像学对松果体区肿瘤作诊断。这是由于许多松果体区肿瘤从良性到恶性病变的相似表现。良性松果体区肿瘤可能是一个例外。这就是为什么基于组织的诊断是金标准和治疗计划的必要条件的关键原因之一。

松果体区肿瘤的T1后对比图像示例如图6.3所示。该区域的脑膜瘤与其他脑膜瘤相似，均质性T1增强伴硬脑膜尾征。松果体囊肿与脑脊液具有相似的影像学特征。松果体细胞瘤表现为均匀的边界病变。病变通常为T1等信号和T2高信号，并伴有强烈的对比增强。

图6.3 T1高分化松果体细胞瘤的对比增强后图像a轴位，b矢状位，c, d冠状位。

松果体细胞瘤的最大直径通常小于3cm，而松果体母细胞瘤的最大直径通常大于3cm。与高级别胶质瘤类似，肿瘤内可能存在出血和坏死。肿瘤与周围组织界限模糊提示，T1加权成像存在不均匀的对比增强。

其中的PPTID，可具有松果体细胞瘤或松果体母细胞瘤的影像学特征。PPTID术前和术后图像的示例如图6.4所示。PTPR的表现与松果体细胞瘤相似。在手术和影像学上，肿瘤和脑实质之间的界限清晰。对比剂摄取、T1和T2表现都是变量。与松果体细胞瘤相比，PTPR可能有更多的囊性成分。

图6.4 PPTID术前a轴位、b矢状位、术后c轴位、d矢状位T1对比增强图像。

6.4.1弥散加权成像和磁共振波谱

松果体区肿瘤的弥散加权成像和磁共振波谱数据仍然很稀疏。一般来说，这些发现与肿瘤形态有关。例如，生殖细胞瘤和松果体母细胞瘤是高度细胞性的，因此弥散受限。相反，脂质与肌酐比值在生殖细胞瘤和畸胎瘤中普遍较高，而在松果体母细胞瘤中则较低。一个关键的发现是松果体母细胞瘤的MR波谱发现与松果体细胞瘤和PPTIDs的发现有显著的相似性。

6.5临床表现

松果体区肿瘤的症状是由于梗阻性脑积水、脑干或小脑压迫和神经内分泌功能障碍。直接阻塞脑导水管可引起典型症状为头痛、恶心、呕吐、认知障碍、视乳头水肿、共济失调、迟钝和昏迷的梗阻性脑积水(obstructive hydrocephalus with characteristic symptoms of headache, nausea, vomiting, cognitive impairment, papilledema, ataxia, obtundation, and coma)。中脑受压造成典型的眼外运动损伤-Parinaud综合征。这些症状包括向上凝视麻痹、会聚/回缩性眼球震颤和光-近瞳孔分离。中脑背侧压迫可导致Collier眼睑征(Collier’s sign)眼睑退缩（ lid retraction）。也有报道滑车神经麻痹引起的复视或下丘压迫引起的听力障碍。也有报道罕见的性早熟病例。

6.5.1松果体区肿瘤的诊断

松果体实质肿瘤的检查必须包括血清和/或脑脊液肿瘤标志物的α甲胎蛋白和β人绒毛膜促性腺激素检测、MRI和组织活检诊断。MRI对于评估肿瘤大小、血管分布及其与深静脉引流的关系至关重要。一般来说，大多数松果体区肿瘤移位上、背侧深静脉。MRI不能区分松果体区域的肿瘤类型，尽管确实存在脑膜瘤和畸胎瘤。包含在图6.5中。

图6.5松果体区肿瘤的诊断与治疗算法。

两种被充分研究的肿瘤标志物包括α甲胎蛋白和β人绒毛膜促性腺激素。在手术干预前应进行血清和/或脑脊液两种标志物的研究。这些标记物可靠地证实了存在的恶性生殖细胞，使放射治疗成为最佳治疗选择，并避免了手术或组织活检的需要。

这些指标在治疗后的趋势也有助于监测治疗反应和复发的存在。免疫组织化学分析使用了多种标记物。褪黑素和S-抗原（Melatonin and S-antigen）可靠地标记原发性松果体实质细胞肿瘤。乳酸脱氢酶和胎盘碱性磷酸酶（Lactate dehydrogenase and placental alkaline phosphatase）是生殖细胞肿瘤的免疫组化标志物。

6.6治疗方法

对治疗计划的直接关注与患者表现的敏锐度有关。梗阻性脑积水需要脑脊液分流。急性表现为昏厥和昏迷需要放置床边脑室外引流(EVD)，最常见的是通过Kocher点。对于不太紧急的患者，可以进行内镜第三脑室造瘘术(ETV)。这个过程包括第三脑室底部开窗，以允许与前脑室池交通。通过Monro（室间）孔引导的刚性或柔性内镜进入第三脑室。ETV的另一个好处是可以同时进行活检。因此，ETV可以作为临时治疗，并有助于最终的治疗计划。

在非紧急病例中，第一个主要的决策点是选择开颅切除还是立体定向活检。虽然立体定向活检与开颅手术相比有较好的并发症，但松果体与关键脑深部结构(如中脑和深静脉结构)的解剖关系增加了该区域盲针活检的风险。考虑到这种关系和高度血管化的肿瘤组织的可能性，出血的风险是显著的。即便如此，多项研究表明，松果体区域立体定向活检是安全的。一项小型研究描述了活检后脑积水的发病率增加，需要28.5%的患者接受VP分流治疗。另外值得一提的是，对松果体区域的检查也经常进行内镜活检。大多数比较研究表明，立体定向活检提高了准确诊断率，降低了围手术期发病率。在一个回顾性系列的松果体区病变神经内镜活检中，19%的患者出现中度至重度出血。

在规划活检轨迹时，需要多个活检芯来克服松果体区域肿瘤的固有异质性是至关重要的。即便如此，立体定向活检的主要限制是获得的组织相对较少。松果体区肿瘤的异质性可能导致活检组织与实际肿瘤分类不一致。此外，对于低级别松果体区肿瘤，完全切除是可以治愈的。恶性肿瘤可以从积极的减体积中获益，因为这个过程可以增加辅助治疗的疗效。与立体定向活检后脑积水发生率增加不同的是，开颅切除术可以预防脑脊液阻塞，并避免辅助手术，如脑室-腹膜腔分流术。

总的来说，进行活检还是切除的决定取决于临床医生的经验和格式塔。这两种治疗方法都有其风险和益处，应针对每个患者进行个体确定。

6.6.1手术干预

6.6.1.1立体定向或神经内镜活检

松果体区域的立体定向活检通过两个手术轨迹进行:冠状缝前进入点和顶枕交界进入点（a precoronal entry and a parieto-occipital junction entry point）。冠状缝前穿刺点将活检针置于侧脑室的前部、外侧和上方，以及大脑内静脉的外侧。顶枕入路点仅用于外侧或上部扩散明显的偏心病变。术后CT扫描是评估脑室血和急性脑积水的必要条件。松果体区肿瘤的神经内镜活检通常通过经脑室入路进行。如上所述，与立体定向病例相比，神经内镜活检的出血率要高得多。缺乏周围组织使得难以通过填塞止血。

6.6.1.2开颅手术计划-概述

手术计划始于对肿瘤特异性特征的仔细评估，以选择最佳手术入路。最重要的因素与外科医生的经验和舒适度有关。肿瘤与深引流血管的关系以及是否存在上展或侧展是重要的初始判定点。松果体区域的主要入路包括经胼胝体半球间、枕部经前额叶、半球间经胼胝体、小脑上幕下(SCIT)和不常用的经皮质经脑室( the transcallosal interhemispheric, occipital transtentorial, interhemispheric transcallosal, the supracerebellar infratentorial  (SCIT) and the infrequently used transcortical   transventricular )。除SCIT的所有这些方法都是幕上方法。延伸到幕上或进入三角区的肿瘤可采用幕上入路。盖伦静脉与大脑内静脉的关系可能是幕上入路的关键限制。

6.6.1.3 小脑上幕下（Supracerebellar Infratentorial ，SCIT)（略）

6.6.1.4 侧位（Lateral ）SCIT

图6.6从坐位进行旁位/侧位SCIT入路的定位示例，展示了旁位皮肤切口(a)以及适合坐位的头部和身体位置(b)。

6.6.1.5枕部经天幕入路和半球间经胼胝体入路（Occipital Transtentorial and Interhemispheric Transcallosal Approaches）（略）

6.6.1.6经皮质经脑室入路（Transcortical Transventricular Approach）（略）

6.6.1.7术后护理及并发症

幕上入路和幕下入路均常伴有轻度认知障碍和术后可能继发于气颅（pneumocephalus）的嗜睡。应至少头几天持续使用甾体激素，并根据患者症状逐渐减量。密切观察是很重要的，因为神经功能下降应该用CT扫描来评估可能的脑积水或术后出血。如上所述，急性脑积水可能是由分流管阻塞或脑室造瘘术引起的并发症。术后72小时需要MRI来确定切除程度。

切除松果体区肿瘤的死亡率为0 - 2%，并发症发生率为3 - 20% 。常见的发病原因包括有限的向上凝视，会聚，或瞳孔损伤（limited upward gaze, convergence, or pupillary impairment）。大多数眼外损伤在手术后几周到几个月内消退。操作脑干后可能出现共济失调和运动不能性缄默症（Ataxia and akinetic mutism），但也可能消退。尤其是在松果体实质肿瘤等高度血管性肿瘤中，术后出血是一种特别可怕的并发症。重要的是，出血可引起梗阻性脑积水，在决定是否再次手术时必须权衡这种可能性。脑干静脉梗塞的可能性更为罕见，但更具破坏性。目前尚不清楚为什么这种情况发生在少数患者中，但可能是由于牺牲了小脑上方的桥静脉（ sacrificing bridging veins over the cerebellum）。

幕上入路的并发症仅局限于牵拉的脑叶。顶叶牵拉可导致对侧感觉障碍和忽略症(contralateral sensory deficits and neglect)。枕叶牵拉可引起视野切割(visual field cuts)。桥静脉的牺牲可引起对侧偏瘫，而胼胝体的切开理论上可引起断连综合征(Sacrififice of bridging veins can cause contralateral hemiparesis, and incision of the corpus callosum can theoretically cause a disconnection syndrome )。幕下入路的常见并发症主要源于坐位，这使患者容易发生空气栓塞、硬膜下血肿和可能的脑室塌陷（air emboli, subdural hematomas, and possibly ventricular collapse）。空气栓塞很容易诊断和治疗，其他可能的并发症通常在术后解决。

6.6.2化疗和放疗

如上所述，松果体区肿瘤是一个异质性群体。良性松果体区囊肿可通过手术切除治愈。对于所有其他肿瘤实体，化疗和放疗在治疗中发挥作用。松果体区域的神经胶质肿瘤通常采用与所有神经胶质肿瘤相同的治疗方法。以1p/19q编码和IDHR132H突变为特征的少突胶质细胞瘤对甲基苄肼、CCNU和长春新碱（procarbazine, CCNU, and vincristine）辅助化疗特别敏感。没有病例报告存在松果体区域少突胶质细胞瘤，但它站在理由类似的治疗模式将是有效的。松果体区域胶质母细胞瘤的治疗采用Stupp方案，包括手术切除、60 Gy分割放疗和替莫唑胺。

中枢神经系统生殖细胞肿瘤作为一种临床实体被认为是辐射敏感的。多个II期临床试验研究了单独放疗、单独化疗或最大安全切除后的联合使用。总的来说，颅脑脊髓照射、全脑照射和全脑室照射的结果是相同的。不加放疗的化疗效果不佳，总生存期和无事件生存期较差。

研究的一个关键领域是放疗与化疗的结合，以减少必要的辐射剂量。总的来说，这是为了防止全脑照射对长期行为结果的有害影响。多项研究证明，对于局部生殖细胞瘤，局部低剂量放疗与化疗方案相结合可以获得与高剂量颅脑脊髓放疗相似的总生存期。化疗方案包括卡铂、依托泊苷和异环磷酰胺（carboplatin, etoposide, and ifosfamide）的联合治疗。各种研究中使用的治疗方案各不相同。尽管许多独立的研究小组已经证明放化疗联合治疗的总生存率和复发率相似，但还有一些研究表明，减少剂量的放化疗可以有效地预防进展和复发，而无需额外的化疗。

新的基于质子的辐射技术正在研究中，因为它们可能减少正常脑实质承受的辐射。PTPR可以类似地处理。再一次，由于它们的罕见性，缺乏既定的治疗指南。立体定向放射外科在活检后使用伽玛刀或手术切除后辅助放疗均有良好的长期疗效。

6.6.3新的治疗方式

尽管我们描述了内镜活检，松果体区肿瘤的神经内镜切除术也在进行。在脑深部静脉承载肿瘤和/或患者的脑幕有一个陡峭的倾斜的情况下，传统的开颅显微手术方法可能是困难的。多个研究小组已经证明，通过锁孔使用内镜的SCIT方法可以安全有效地切除松果体区肿瘤。增强虚拟现实已被用于手术计划和确定手术切除的最佳方法。因此，松果体区肿瘤治疗的未来在于两个主要领域:首先，改进技术，提供新的手术方法或手术通道；其次，改进松果体区肿瘤的特征，以便与靶向化疗一起使用，从而避免手术的需要。

6.7随访与预后

结果通常取决于原发肿瘤的类型和分级。对于良性肿瘤，手术通常是可以治愈的。对于恶性肿瘤，只有少数大型研究存在，但证据都表明，更大的切除程度与更好的长期预后相关。颅脑脊髓MRI在评估恶性肿瘤，特别是恶性生殖细胞瘤、室管膜瘤和原发性松果体肿瘤方面非常重要。脊柱播散的发生率较低，不建议进行脊柱照射。恶性松果体母细胞瘤是一个值得注意的例外，脊柱照射可能是有必要的。基于肿瘤的恶性程度，有必要进行连续磁共振成像。即使在最初诊断为肿瘤标志物升高的生殖细胞肿瘤中，复发前往往没有相同标志物的升高，这使得神经影像学对长期随访至关重要。

6.8结论

总之，最佳的治疗包括脑脊液转移、活检、手术切除，以及根据肿瘤病理进行辅助治疗的可能性。大多数松果体区肿瘤需要手术切除作为多模式治疗策略的一部分。松果体区肿瘤的治疗需要平衡患者表现的敏感性和可能的手术风险。因此，建立组织诊断是确定治疗方案的必要条件。有多种显微外科手术方法可以安全切除松果体区肿瘤，新的立体定向技术可以有效地获得活检和组织诊断。虽然手术切除仍然是主要的治疗方法，但松果体区肿瘤的分子特征可能为辅助治疗提供新的可能性。