《Journal of Neurooncology》杂志 2023年9月 25日在线发表美国 Cleveland Clinic的Jason Hsieh , Wei Wei , Jeffrey Z Nie , 等撰写的《阿片类药物给药对伽玛刀放射外科治疗后框架去除的影响:前瞻性质量改善研究。The impact of opioid administration for post gamma knife radiosurgery frame removal: a prospective quality-improvement study》（doi: 10.1007/s11060-023-04436-x. ）。
目的:
在我们的中心，五名伽玛刀手术医师在Leksell框架移除前不同的阿片类药物给药实践，通过研究阿片类药物是否能改善伽玛刀治疗期间的疼痛评分和患者满意度，为改善脑转移患者的医疗提供了机会。
癌症患者忍受着与他们的潜在疾病和治疗相关的疼痛。在所有癌症患者中，疼痛的患病率约为53%；在接受治疗的患者(59%)、患有晚期或转移性疾病的患者(64%)和某些癌症类型中，这一比例更高。超过1/3的患者将癌性疼痛分级为中度或重度。尽管如此，无论是在美国还是在国外，癌痛都没有得到充分的治疗。立体定向放射外科是转移性脑肿瘤的核心治疗方式，并已越来越多地用于其他肿瘤，某些血管畸形、三叉神经痛，甚至被用于治疗难治性精神疾病和癫痫。
虽然存在无框架治疗模式和系统，但使用(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB伽玛刀)系统的Leksell框架固定仍然占主导地位。框架的应用和移除通常被认为是不舒服的，尽管这还没有经过严格的评估。阿片类镇痛药是缓解癌症患者手术疼痛的重要手段。许多患者体弱多病，上了年纪，或者正在服用多种药物(包括慢性阿片类药物治疗)，所以尽管治疗过程中（periprocedural）阿片类镇痛药通常是安全的，但必须谨慎使用。
在我们中心，五名不同的伽玛刀放射外科(GKRS)手术医师在GKRS治疗结束后的Leksell框架移除前给予阿片类镇痛药物时采用了不同的做法(different Gamma Knife Radiosurgery (GKRS) proceduralists employed different practices when it came to giving opioid analgesic medication prior to Leksell frame removal at the end of GKRS treatment. Three gave)。其中三个给大多数患者阿片类药物，一个不给大多数患者阿片类药物，还有一个介于两者之间。由于GKRS治疗在很大程度上是相同的，并且在GKRS结束时，所有框架都由相同的两名治疗护士拆除，这使得我们能够通过前瞻性评估患者疼痛评分和治疗满意度，以伪随机方式研究阿片类止痛药对患者疼痛体验和治疗满意度的影响。通过更好地了解与Leksell框架安装和移除相关的疼痛，以及阿片类药物对疼痛的抑制，我们能够找到一个机会来改善脑转移患者接受GKRS的治疗体验。米
方法:
我们前瞻性地对2017年11月至2018年7月期间接受伽玛刀放射外科的转移性肿瘤患者进行问卷调查。使用多变量方法，我们评估了阿片类止痛药给药是否影响框架移除后疼痛评分的变化，以及它们是否影响患者对疼痛控制频率的满意度，以及他们的总体满意度。
我们前瞻性地收集了2017年11月至2018年7月在我们的三级学术中心连续接受GKRS治疗颅内转移性病变患者的问卷调查和人口统计学、疾病和治疗数据。该研究获得了机构伦理审查委员会的豁免，作为一项低风险质量改进研究。患者提供了伽玛刀放射外科的知情同意，包括Leksell框架放置，按照通常的临床实践。在治疗结束时，患者接受了一份可选的问卷调查。没有脑转移性疾病、完成GKRS治疗或未充分完成问卷调查的患者被排除在外。
伽玛刀治疗
通过多学科评价，判断正在接受治疗的患者是否适合进行单次GKRS治疗。病变通常<4 cm；按RTOG 9508和90−05试验指导剂量。在GKRS之前，通常会切除导致明显肿块占位效应或有症状的较大病变。在患者到达治疗时，安装Leksell框架时给予局部麻醉和镇痛药物。5名GK主治医师负责框架的应用和围手术期止痛药的给药。框架安装后，患者将接受立体定向CT检查，并由参与治疗医师、放射肿瘤学家和物理学家进行GKRS计划。在研究期间，在框架安装后未再使用局部麻醉剂，并且在框架移除之前很少使用额外的止痛药，将这些药物对本研究主要结果的影响降至最低。在移除框架之前，一些患者接受了阿片类止痛药治疗，而另一些患者则没有。这种差异主要取决于参与治疗医师。所有框架由2名伽玛刀护士在参与治疗医师的监督下取除。
结果和数据收集
通过问卷调查，我们评估并记录了每位患者到伽玛刀中心就诊时(任何干预之前)的初始疼痛评分、Leksell框架安装后10分钟、框架移除前10分钟以及GKRS治疗完成后框架移除后10分钟的疼痛评分，评分范围为0-10。我们还通过一个类似于医院消费者对医疗服务提供者和系统的评估(HCAHPS)的疼痛问题来评估疼痛控制满意度:“你多久控制一次疼痛?”(1分:从不，2分:有时，3分:通常，4分:总是)。它还评估了病人的满意度:“你对今天在伽玛刀的经历有多满意?”(1:最差的经历，10:最好的经历)[Using a questionnaire, we assessed and recorded each patient’s initial pain score on presentation to the Gamma Knife center (preceding any interventions), pain score ten minutes post- Leksell frame placement, immediately prior to frame removal, and ten minutes post- frame removal at the completion of GKRS treatment on a scale of 0–10. We also assessed pain control satisfaction with a question resembling Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) question on pain: “How often was your pain controlled? ” (Scores 1: never, 2: sometimes, 3: usually, 4: always). It also assessed patient satisfaction: “How satisfied are you with you experience today at Gamma Knife? ” (1: worst experience, 10: best possible experience) ]。
治疗护士填写问卷，记录框架放置和移除时间，并记录移除框架前是否使用阿片类药物。我们从电子病历中收集了人口统计学和疾病相关变量，包括GKRS的指证、原发癌症类型以及患者是否在家服用阿片类药物。
结果:
纳入142例患者。平均年龄65.2±10.8岁，女性占52.7%。吗啡是最常用的药物。移除框架时疼痛的增加比安装框架时更大。阿片类药物与移除框架前后疼痛评分的变化或患者满意度没有任何差异。移除前疼痛评分较高的患者，移除后疼痛评分的增加幅度较小;他们也有更差的疼痛控制和对治疗的总体满意度。
讨论：
我们发现，阿片类药物给药，主要以静脉注射吗啡的形式，对移除框架后疼痛评分的增加没有显著影响，也没有对患者对疼痛控制或整体治疗体验的满意度产生影响（opioid medication administration, primarily in the form of IV morphine, did not have a significant effect on the increase in pain scores due to frame removal, nor did it have an effect on patient satisfaction with their pain control or their overall treatment experience. We found that）。我们发现，在控制其他因素的情况下，较高的移除前疼痛评分与移除框架后疼痛的较小增加显著相关，但也与较差的疼痛控制满意度和总体满意度相关（higher pre-removal pain scores were significantly associated smaller increases in pain after frame removal, but also with worse pain control satisfaction and overall satisfaction, when controlling for other factors. ）。
尽管头架安装之前，大多数患者报告疼痛分数为“0”,框架安装后痛苦分数却只有很小的增加,疼痛分数更高，框架移除之前分数较高，框架移除后患者痛苦增加幅度较大(表2)。在某种程度上，框架移除前后改变评分的差异，允许每个患者作为他或她自己的对照，以帮助更好地评估止痛药改变这一结果的能力。
我们发现移除前疼痛评分与移除框架后疼痛的增加呈负相关，这可能部分受到数字疼痛量表的影响。那些疼痛评分低(即接近0分)的患者比那些移除前疼痛评分高的患者有更大的疼痛差异。此外，经历的疼痛量可能不会在疼痛评分从低到高的范围内。每增加一个单位;例如，从“0”到“4”的变化可能表示一个病人的疼痛增加量与另一个病人从“6”到“7”的增加量相似。这种偏差并不影响我们的重要发现，即术前疼痛评分与患者满意度(包括他们的疼痛控制满意度和他们的整体体验)呈负相关。移除前疼痛评分可能反映了患者在GKRS治疗过程中所经历的不适，这似乎影响了患者的满意度。
由于Leksell框架的安装和移除，患者所经历的不适几乎没有研究。在我们所知的唯一一项先前研究中，Wang等人试图通过使用有角度的立柱来减少框架相关的不适，在该研究中，为了避免钉穿颞肌而经历的疼痛量。虽然他们无法证明与使用这些有角度立柱相关的差异，但他们发现，总体而言，框架安装和移除是可以耐受的。在这项研究中，他们收集了框架安装和放射外科治疗前后以及手术后第1天的疼痛评分，但没有收集框架移除前后的疼痛评分。我们发现，移除框架时(在他们的研究中没有评估)疼痛的增加明显大于安装框架时。在框架安装期间，固定钉插入引起的剧烈疼痛可能通过局部麻醉剂得到很好的控制，常规使用镇痛药和镇静剂可减轻框架收紧引起的压力。
我们的研究发现，移除前疼痛评分与患者总体满意度和疼痛控制满意度呈负相关。这凸显了改善GKRS患者体验的重要机会。当阿片类药物更常用时，患者在移除框架时比安装框架时经历了更大的疼痛增加。此外，患者不仅在框架放置和移除时感到不适，而且在GK治疗期间也会感到不适，更频繁地评估疼痛和更早或更频繁地治疗可以改善患者的体验。l
结论:
取框前给药吗啡不能改善疼痛评分和疼痛控制满意度。缺乏疗效可能与延迟起效有关，应探索更强、更快速的药物。移除前疼痛评分与疼痛控制和总体满意度下降有关，进一步确定早期和更强的疼痛治疗是潜在的改善领域。
患者在Leksell框架移除前后比置入前后疼痛增加更大。在GKRS治疗后框架移除前用阿片类药物治疗疼痛并没有减少移除前后疼痛评分的增加，也没有与疼痛控制满意度或总体满意度的改善相关。移除框架前较高的疼痛评分与疼痛控制满意度和总体满意度降低相关。很可能在这项研究中使用的止痛药不足以缓解在框架移除过程中所经历的疼痛。认识到框架移除是疼痛的重要来源，以及在GK治疗期间更频繁、更早地评估和治疗疼痛，以及在框架移除之前使用更强、更快速的止痛药，为改善接受GKRS的癌症患者的体验提供了机会。
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