《Journal of Neurosurgery》杂志2018年7月20日在线发表Kyung-Jae Park, Hideyuki Kano, Aditya Iyer, Xiaomin Liu, Daniel A. Tonetti, Craig Lehocky, Andrew Faramand, Ajay Niranjan, John C. Flickinger, Douglas Kondziolka, and L. Dade Lunsford,等联合撰写的《 伽玛刀立体定向放射外科治疗海绵窦脑膜瘤:200例长期随访、Gamma Knife stereotactic radiosurgery for cavernous sinus meningioma: long-term follow-up in 200 patients》。（J Neurosurg. 2018 Jul 20:1-10. doi: 10.3171/2018.2.JNS172361.）。
作者研究的目的是评价立体定向放射外科（SRS）治疗海绵窦脑膜瘤(CSM)的远期疗效。
作者回顾性分析200例CSM患者SRS治疗后5-18年的疗效。中位数患者年龄为57岁(22-83岁)。共有120例(60%)患者接受伽玛刀SRS治疗作首选（primary）管理，46例(23%)为术后残瘤的肿瘤，34例(17%)为在一次或多次手术后复发的肿瘤。
中位数肿瘤靶体积为7.5 cm3(范围0.1-37.3 cm3)，中位数边缘剂量为13.0 Gy(范围10 - 20 Gy)。
121例(61%)患者肿瘤体积缩小，49例(25%)患者肿瘤无变化，30例(15%)患者肿瘤体积增大。中位数影像随访101个月。治疗后5-、10-和15年随访精算肿瘤控制率分别为92%、84%和75%。在接受首选SRS治疗的120例患者中， 在治疗后48.9个月(范围4.8-120.0个月)，14例(11.7%)患者肿瘤出现进展，治疗后1-、5-、10-和15年随访中，精算肿瘤控制率分别为98%、93%、85%和85%。显微手术后肿瘤进展的病史是放射外科治疗效应不佳的独立预测因素(p = 0.009, HR = 4.161, 95% CI 1.438-12.045)。
在170例患者中有44例(26%)接受SRS治疗后至少有一个颅神经功能障碍得到改善。最初显微外科手术切除术后出现颅神经功能障碍加重是SRS后颅神经功能改善的不利因素(p = 0.014, HR = 0.169, 95% CI 0.041-0.702)。15例(7.5%)患者SRS治疗后虽无肿瘤进展的证据，但在中位数SRS治疗后9个月(范围2.3-85个月)出现持久性颅神经功能障碍。肿瘤体积较大(≥10 cm3)的患者更有可能出现持久的颅神经功能障碍加重的并发症(p = 0.046, HR = 3.629, 95% CI 1.06 - 12.838)。3例(1.5%)患者SRS治疗后出现垂体功能低下。
作者认为，这项长期研究表明，伽玛刀放射外科治疗可为大多数海绵窦脑膜瘤（CSM）患者提供长期的肿瘤控制。在先前的显微手术后因肿瘤出现进展接受SRS治疗的患者，相比未行手术首选SRS治疗的患者或因显微手术后肿瘤残留接受SRS治疗的患者，SRS后肿瘤继续进展的比例更高。
最近有关立体定向放射外科SRS治疗海绵窦脑膜瘤CSM的报告中，随访36-87个月，肿瘤控制率为88%-100%，肿瘤缩小率为19%-74%。本研究中，中位数随访101个月首选SRS的肿瘤控制率为88%，辅助SRS肿瘤控制率的为71%，打捞补救性SRS肿瘤控制率为87%。61%患者与治疗前初始肿瘤体积比较，肿瘤体积缩小> 25%。25%患者是稳定的。中位数放射外科治疗后随访56个月，30例(15%)患者发现肿瘤进展，治疗后5 ，10 ,15年的无进展生存率PFS，SRS作为首选治疗的患者的分别为93%，85%和85%，SRS作为辅助治疗术后残留肿瘤的患者分别为94%，91%和74%。手术后确定肿瘤进展进行补救性SRS治疗的患者的肿瘤空置率最差。SRS治疗前的肿瘤进展是PFS降低的独立影响因素。 (HR 4.161, 95% CI 1.438-12.045, p = 0.009)。
Sheehan等 报道763例鞍上和/或鞍旁脑膜瘤患者伽玛刀GKRS治疗结果。这项研究获得的数据来自10个医疗中心，包括未行手术切除的345名患者，以及355例(51%)术后残留或复发的脑膜瘤。作者报告中位数随访66.7个月，放射外科治疗后，肿瘤控制率为90.2%，未行手术首选伽玛刀治疗的患者与接收过一次手术的患者的PFS比较无差异。不过，不止一次手术与放射外科治疗后肿瘤仍然复发的风险更高有关。（HR1.53,95% CI 1.03 -2.283,p = 0.032)。
Hasegawa等发表的回顾性研究评估SRS治疗115例海绵窦脑膜瘤，中位数随访时间62个月，肿瘤控制率为88%。在他们的研究中，43%的患者接受过手术治疗。他们指出，有过接受手术治疗经历的病人相比首选SRS治疗的患者，治疗失败的可能性更大。通过增加成像序列扫描，创建3D适形SRS剂量计划，本文作者未行手术和术后残留肿瘤的SRS治疗结果类似。然而，本文作者也注意到，对于先前手术切除后证实肿瘤进展的患者，相比首选SRS治疗的患者，SRS治疗的结果对患者来说并不理想。最初手术切除后出现肿瘤进展的病灶需要更高的SRS边缘剂量(≥13 Gy)以增强肿瘤的控制。
剂量效应的考虑
SRS治疗包括海绵窦脑膜瘤CSM这样的良性肿瘤，提供长期肿瘤控制所需的最佳照射剂量，仍有待评估。大量研究寻求确定治疗CSM的最低有效靶区剂量。Kollova等分析368例良性脑膜瘤患者，其中包括103例CSM，发现肿瘤边缘剂量< 12 Gy，肿瘤体积明显增大。Iwai等认为较低的肿瘤边缘剂量（11 Gy）提供了有效的CSM控制，平均随访49个月，42例患者中只有1例(2.3%)发生肿瘤进展。在本研究中,
早期(1987-1999)接受SRS的患者，受照的肿瘤边缘剂量相对较高（平均14.1 Gy,范围11-20 Gy ）。最近时期(2000-2009年），受照的肿瘤边缘剂量，平均12.5 Gy，范围10-15 Gy;（p < 0.0001)。
然而，这些组之间肿瘤控制率的差异并不明显(p = 0.533)。患者靠近视神经或视交叉的肿瘤，本文作者的处方剂量较低(肿瘤边缘剂量10-12 Gy)，保持视神经通路受照最大剂量≤10 Gy。在将来,分析肿瘤受照剂量15 Gy或以上的体积所占百分比可能有助于预测肿瘤的控制。
虽然SRS治疗的主要目标不是控制症状，但放射外科治疗后间或注意到海绵窦脑膜瘤患者颅神经功能出现改善。Spiegelmann等报道使用LINAC 放射外科治疗，32%的颅神经功能障碍的患者症状有所改善，或症状缓解。类似的有，Pollock 等报道136例颅神经功能障碍的患者中42例(31%)GKRS后症状有所改善。本研究中，170例患者中有44例（26%）放射外科治疗后症状或体征有所改善。作者发现首选放射外科治疗的患者中34%的颅神经功能障碍会有所好转。然而,由于显微手术出现的神经功能障碍的患者中只有6.3%，症状会有所好转。以前的几项研究中已经证实，先前的外科手术对颅神经功能的恢复存在负面影响。
放射性并发症
在本研究中，在中位数治疗后9个月，15例(7.5%)患者出现放射副反应（AREs）(SRS治疗后影像上虽无肿瘤进展的证据，以新出现的神经功能障碍进展，或原有视神经功能障碍症状或体征加重为特征）。作者的研究结果支持这样的认识：SRS治疗海绵窦肿瘤的放射副反应的风险比治疗同等体积的凸面脑膜瘤的要小， 。
作者的分析显示，肿瘤较大的患者有更大的可能出现新的或加重的放射外科治疗后的颅神经功能障碍，其他作者也有类似发现。放射治疗后肿瘤体积对颅神经功能的影响，部分原因是，大体积肿瘤有很强的压迫作用和肿瘤侵袭颅神经，且SRS治疗后肿瘤缩小需要很长的时间间隔，导致颅神经对放射的耐受性减退。
使用LINAC辐射技术的中心倾向于将治疗分割成多个部分，以努力减少对视神经的潜在辐射伤害。没有证据表明这种方法可以改善肿瘤的控制。
对于接受的有效治疗剂量(≥12 Gy边缘剂量)符合要求的肿瘤患者，,同时保持视神经受照剂量< 10Gy，作者更愿意使用放射外科治疗这些晚反应的低增值率的肿瘤，以获得更大的放射生物学效益。在这个长期随访研究中，作者没有发现有患者出现与辐射有关的继发肿瘤。
结论
在本临床研究中，患者至少经过5年的随访，作者发现伽玛刀放射外科是一种有效的治疗新诊断或以前接受过手术切除的海绵窦脑膜瘤的方法。在先前的显微手术后因肿瘤出现进展接受SRS治疗的患者，相比未行手术首选SRS治疗的患者或因显微手术后肿瘤残留接受SRS治疗的患者，SRS后治疗失败肿瘤继续进展的风险较大。首选接受SRS治疗的患者，有三分之一的患者治疗前出现的颅神经功能障碍会得到改善。作者相信作者的研究数据能提供新的长期证据，证明SRS治疗海绵窦脑膜瘤是安全有效的，能改进海绵窦脑膜瘤患者的治疗策略。
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