学中心Faramand A, Kano H, Flickinger JC, Gardner P, Lunsford LD.撰写的《立体定向放射外科治疗有症状的颗粒细胞垂体肿瘤A Case of Symptomatic Granular Cell Tumor of the Pituitary Treated with Stereotactic Radiosurgery》（ DOI： 10.1159/00048922）
颗粒细胞垂体瘤(GCT)很罕见。手术被认为是主要的治疗手段。然而，完全切除通常是困难的，而手术与高术后并发症率有关。
作者报告一例立体定向放射外科(SRS)治疗垂体GCT独特的病例。患者，40岁，女性，内分泌失调。立体定位活检术后行SRS治疗鞍上颗粒细胞瘤。在SRS治疗后10年，观察到肿瘤缩小。SRS治疗后13年，患者仍保持无症状。然而，MRI随访显示肿瘤进展。SRS后15年，患者需要内镜镜下经鼻术后出现新的视神经病变。她的影像显示肿瘤进一步生长超过靶区范围。
作者认为，SRS治疗GCT，可达到长期肿瘤控制，且没有新出现的内分泌功能障碍。但新的视神经病变的发生与肿瘤延迟性增长有关，需要手术减压。
颗粒细胞垂体肿瘤(Granular cell tumors，GCT)占原发性脑瘤的比例小于0.1%。尸体解剖研究表明GCT的实际发生率可能较高，未经选择的成人尸检中，发现有较小的生长的GCT，发生率高达17%。GCT生长缓慢，属良性的肿瘤，可以在身体不同的部位生长，，最常见的于皮肤和皮下组织。鞍上区域的GCT通常起源于垂体柄，被认为是世界卫生组织I级肿瘤。GCT大多是偶然发现的，在没有症状或没有增长的情况下也可以观察到。在评估新出视的视神经病变或内分泌功能障碍时，常会发现有症状的这类病变。。手术切除是首要的治疗症状性病变的治疗方式，可减轻压迫症状，提供组织学诊断。然而，手术可能会导致如垂体机能减退、脑脊液(CSF)漏，尿崩症，视力障碍，甚至死亡等有关并发症。
立体定向放射外科(SRS)是一种被广泛接受的治疗术后后复发，有时时新诊断的垂体肿瘤患者的治疗选择。在这份病例报道中，作者展示一例40岁女性患者，患有多种合并症，出现与鞍上GCT有关的全垂体功能减退。这是关于使用SRS作为垂体GCT肿瘤的首选治疗的独特报告。
一例40岁的已婚白人女性，有两个孩子。既往有肥胖症、2型糖尿病、高甘油三酯血症和高血压的病史，临床表现为全身乏力、体重增加、闭经4个月。在最初起病时，激素检测泌乳素水平为14.6 ng/mL，FSH为 4.4 mIU/mL，早晨皮质醇激素为8µg / dL，生长激素< 0.1 ng / mL，ACTH为 17pg / mL，TSH 为2.18mIU/ L，甲状腺素为4.5μg / dL。由于皮质醇和甲状腺素为低水平的边缘值，6周后重复测试内分泌激素水平。测试表明FSH为4.3mIU/ mL，泌乳素为18.9 ng / mL,24小时尿皮质醇16.7μg / dL，TSH 3.13mIU人/ L,甲状腺素5.8μg / dL。作为她病情检查的一部分，对进行脑MRI平扫，结果显示鞍上肿瘤与视神经交叉毗邻，涉及漏斗部。最初建议随访影像进行观察。Goldmann视野测试显示视野正常。在她6个月后的随访时，视野测试仍然正常。然而，重复的内分泌测试显示新发中枢甲状腺机能减退和中枢性腺机能减退。因此，她开始每天早晨服用150µg左旋甲状腺素。MRI证实存在均匀强化，非钙化的，毗邻视神经视交叉的鞍上病变。由于肿瘤位于鞍上和视神经略受压，患者拒绝接受更具侵入性的手术，而接受磁共振引导下的立体定向活检(图1)。虽然术中病理初步提示病变为颅咽管瘤，最终病理证实为颗粒状嗜酸性细胞质肿瘤，PAS+ ，S-100+，GFAP -， Ki-67水平<3%。这些发现导致了最终诊断为低级别GCT。
病人接受的不是显微或内窥镜手术，而是SRS放射外科治疗。在安装立体定位框架后，她完成了高清晰度的平扫和增强MRI。图像设计中评估肿瘤与视神经视交叉和垂体柄的关系。
伽玛刀治疗计划针对4.75立方厘米的肿瘤靶体积，由单个相当与于14- mev -中子的准直器按45%等剂量线输出10Gy。最大肿瘤受照剂量22.22 Gy，视神经受照剂量<8 Gy。图2展示针对肿瘤的伽玛刀治疗方案。患者经一夜观察后出院。
患者治疗后第一年内每6个月进行一次MRI随访，然后每年复查一次连续三年。之后每2年复查一次。图片是在放射外科治疗后5年检查显示肿瘤体积缩小35%(图3)。视野测试显示正常视野。病人仍服用150天µg /左旋甲状腺素替代治疗，复查显示正常的游离T4水平和低TSH水平。
患者在SRS治疗后13年进行常规随访，并显示稳定的神经和激素状况。复查影像显示新的肿瘤进展。但缺乏新的症状。她选择继续观察。两年后，她发现双侧视觉野缺损，复查影像显示肿瘤进一步生长。内分泌检测显示没有新的激素异常(图4)。
病人被告知病情。因为视力减退和左侧视神经病变，同意接受经鼻内窥镜肿瘤切除术，手术顺利。肿瘤被描述为一种灰褐色的、柔软的肿瘤，位于鞍上，垂体柄受压右偏，可轻易将肿瘤包膜从视交叉剥离开来。病理证实为颗粒细胞垂体瘤，PAS+， CD86+， Ki67值<1%。术后第一天，病人发出现口渴加重和排尿频率增加。她的检查发现尿渗透压107 mOsm/kg，尿Na 32 mM，血清Na+ 148 mM，诊断为尿崩症。每天口服一次0.05毫克去氨加压素DDAVP。她早上检查结果发现肾上腺机能不全，皮质醇水平< 2µg / dL。除了甲状腺素药物外，还需服用皮质类固醇激素替代治疗。术后5个月，病人来诊所常规随访。她的视力没有变化。此外，她还选择性地停止了每日服用的处方药物去氨加以素DDAVP，但她没有出现多尿和烦渴。她仍在接受甲状腺素和皮质类固醇激素替代治疗。术后MRI显示肿瘤已被全部切除(图5)。
鞍区/鞍上区域的颗粒细胞肿瘤GCT是罕见的。此外，由于增长速率很低，这些肿瘤产生症状相当罕见。 (Covington 等的文章中提到)Boyce 和Beadles是第一个将神经垂体的颗粒细胞肿瘤GCT描述为不同的病理实体。然而，直到30年后，(Mumert等人提到)，由Sternberg提供更准确的鉴别肿瘤实体的方法。GCT在女性中最常见，在四十岁到五十岁发病。确切的发病率不清楚，在文献中报导过约有50例有症状的GCT。然而,GCT发病率可能较高，在对1364具尸体的尸检中，在垂体后部或垂体柄中识别出91例有偶发的GCT。症状性GCT罕见提示这些肿瘤通常生长缓慢，如果患者仍然无明显症状，可在没有干预的情况下安全随访。
本报告中的患者最初表现为非特异性的与激素分泌功能低下有关的症状。激素检测显示中枢性甲状腺功能减退和中枢性性腺机能减退。文献报道中有症状的GCT，最常见的症状是，局部的占位效应引起视野缺损。而且伴有内分泌异常(通常是垂体机能减退）。
GCT的放射影像表现的描述不确切。病变在T1加权上呈等信号，注射钆剂后会均匀强化，界限分明。T2加权影像学表现为等信号的鞍上病变。在CT影像上，病灶清晰，坚实，高密度，没有钙化。仅根据影像结果做出诊断是困难的。在最初的影像学和临床诊断中，怀疑是颅咽管瘤，或很小可能是Rathke氏裂囊肿。然而，组织学诊断证实为GCT。Gagliardi等
报道了11名最初影像诊断出现错误的患者，只有在切除术后才证实是GCT钙化是罕见的，这被认为有助于鉴别GCT与颅咽管瘤。然而，最近，有报道GCT的病例出现钙化。此外，GCT通常是质地均匀的，有助于区分，且明显起源于漏斗部。
对有症状的患者，肿瘤全切除和意在保护垂体柄是主要的治疗措施，可以提供组织学诊断和长期无肿瘤生存率。然而，鉴于有多重合并症，本报道中的患者选择了微创治疗方法，达到正常的视野测试结果，并影像上且最少的视神经受压，这种方法被认为是合理的，以减少手术并发症和术后垂体功能减退的风险。
SRS在治疗鞍区和鞍上病变如垂体腺瘤和颅咽管瘤中获得成功已被认可，但也受到肿瘤邻近视神经的限制，也会引起迟发的垂体功能低下。在本病例报告，经组织学诊断为GCT肿瘤，患者接受SRS治疗。SRS相对传统放射治疗的优势是提供更高的剂量的对肿瘤的辐射，同时保护邻近结构。患者没有出现垂体功能障碍加重，或与SRS相关的放射性视神经损伤。已有报道，高达72%患者会新发病垂体功能低下，与肿瘤体积，先前切除手术或放射治疗史，辐射剂量，随访时间有关。
影像上在治疗后5年肿瘤缩小。这个病人SRS后的无进展生存期为156个月。手术后的肿瘤控制率和肿瘤复发率仍部不清楚。采用分割放射治疗，作为次全切除或肿瘤不典型时的一种辅助手段，疗效有限。同样重要的是要注意长期的随访的必要性，即便已出现肿瘤缩小和良好的长期肿瘤控制。
影响肿瘤受照边缘剂量的因素，受相邻视觉通路的肿瘤体积，以及患者是否有之前的放射治疗病史的影响。在这个病例中使用10 Gy较的边缘剂量可能是导致肿瘤复发的原因。放射外科治疗无功能垂体腺瘤的结果的报道中，Sheehan 等报告垂体腺瘤受照边缘剂量<16 Gy，肿瘤控制率较差。受照<12Gy治疗的患者肿瘤控制率更差。鞍区颅神经中视觉通路被认为是最具放射敏感性的颅神经，视神经对单疗程的放射外科的耐受剂量范围在8到12 G。
应该评估使用高辐射剂量的好处和风险，以达到好的肿瘤控制率和降低并发症率。根据手术全切和次全切除肿瘤的不同的情况，GCT切除术后垂体功能低下的发生率可能高达80%，具体取决于外科医生保留垂体柄的能力。在本报道中，因视野缺损症状加重和影像证明肿瘤的生长，需要进行已被延迟的手术。肿瘤被成功切除，并维持了视觉功能，但病人出现新的垂体前叶和后叶激素分泌功能障碍。15年的部分激素功能可能对病人的生活质量影响很大，全垂体功能低下甚至可能影响患者的寿命。
本报道表明首选SRS治疗垂体GCT肿瘤，具有良好的初始肿瘤控制，视觉稳定，以及维持现有的激素分泌功能。然而，最终，治疗后15年，由于肿瘤体积进展和视神经病变症状，需要内窥镜手术切除肿瘤。对于选定的GCT患者，SRS可以是合理的首选治疗手段，可以达到内分泌稳定和视觉功能完整。如果发生迟发的肿瘤进展，经鼻内窥镜手术可以稳定视力症状加重。新出现的内分泌功能低下，需要随后的激素替代治疗。
GCT是一种罕见的实体肿瘤，可在垂体或垂体柄被发现。这例不同寻常的病例说明了SRS在治疗GCT中的潜在作用。SRS适用于轻度或没有视觉或内分泌症状的患者，或者有多重合并症会增加早期手术切除风险的患者。
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