《Journal of Neuro-Oncology》2018年9月6日在线发表荷兰Zjiwar H. A. Sadik， Patrick E. J. Hanssens，Jeroen B. Verheu， Guus N. Beut， Suan Te Lie ，Sieger Leenstra， Hilko Ardon撰写的 《伽玛刀放射外科治疗复发胶质瘤Gamma knife radiosurgery for recurrent gliomas》（DOI10.1007/s11060-018-2988-0）。
近年来，伽玛刀放射外科治疗(GKRS)日益普遍作为被诊断为复发胶质瘤的患者的挽救性治疗手段。伽玛刀放射外科治疗复发性胶质瘤的目标是以最小负担改善其患者生存率。本报告的重点是局部肿瘤控制(TC)，临床预后结果和生存分析。
作者回顾性分析2002年9月23日至2015年5月21日在Tilburg 伽玛刀中心所有接受GKRS治疗的胶质瘤患者的前瞻性资料。共有94例胶质瘤患者接受GKRS治疗。两名患者因为GKRS被用作第一阶段先期治疗被排除。其他92名患者纳入分析。
所有肿瘤的局部肿瘤控制率（TC）为37%， (低级别胶质瘤LGGs和高级别胶质瘤HGGs的局部肿瘤控制率分别为50%和27%)，。所有肿瘤的局部进展率(LP)为46%(低级别胶质瘤LGGs和高级别胶质瘤HGGs的局部进展率分别为31%和58%)。18%的患者出现新的远处病灶(低级别胶质瘤LGGs和高级别胶质瘤HGGs的新出现远处病灶发生率分别为5%和31%）。所有患者的平均无进展生存期(PFS）和总体生存期（）OS)分别为10.5个月和34.4个月。低级别胶质瘤LGGs和高级别胶质瘤HGGs的中位数无进展生存期PFS分别为50.1个月和5.7个月。低级别胶质瘤LGGs和高级别胶质瘤HGGs的中位数总体生存期分别为86.6个月和12.8个月。伽玛刀治疗后未发现严重副反应事件。
胶质瘤是最常见的原发性脑内恶性肿瘤。所有胶质瘤总体年龄校准发病率（overall age-adjusted incidence rates）范围为4.67-5.73/100,000人/年。按世界卫生组织(WHO)的恶性肿瘤分类标准胶质瘤按恶性程度递增被分为四级。从本质上讲，胶质瘤可以分成两大类:低级别胶质瘤(LGG;WHO1-2级和高级别胶质瘤(HGG;WHO3 - 4级)。胶质母细胞瘤GBM(WHO4级)是成人最为致命的胶质瘤，5年生存率为0.05 - -4.7%。总的来说，胶质瘤男性比女性更常见。目前，胶质瘤的治疗包括最大限度地安全地手术切除，外放射治疗(EBRT)和化疗。然而,胶质瘤瘤经常复发。选择挽救性治疗的方法是反复在手术，再程外放射治疗EBRT，化疗，和新式疗法，或这些治疗方法的组合。作为挽救性治疗，重复再手术可能是一个很好的选择，但也可能出现术后相关并发症。第二次再程使用外放射治疗EBRT治疗会伴有出现放射性副反应和高危险的放射性脑坏死。近年来，伽玛刀放射外科(GKRS)作为挽救性治疗手段，日益普遍应用于治疗被诊断为复发胶质瘤的患者。GKRS治疗复发胶质瘤的目标是以最小负担改善患者生存率。作者总结对92例复发胶质瘤患者的GKRS治疗经验，重点报告局部肿瘤控制率(TC)，临床结果和生存率分析。
作者对2002年9月23日到2015年5月21日，在蒂尔堡伽玛刀中心所有接受GKRS治疗的胶质瘤患者的前瞻性收集的资料进行回顾性分析。表1总结了GKRS治疗前的患者特点。如前所述，92名复发胶质瘤患者(52名男性和40名女性)接受GKRS治疗。GKRS治疗时中位数患者年龄为50岁(范围7-76岁)(表1)。肿瘤的种类如表2所示。在GKRS之前，85例患者，至少接受过一次手术。在GKRS之前，7例患者接受活检后以化疗、EBRT或联合治疗的形式作为辅助性治疗。
2009年之前，使用4C型Leksell伽玛刀，2009年之后使用Perfexion型Leksell伽玛刀进行治疗。将(Elektra)GammaPlan软件应用于治疗计划。安装Leksell G型定位框架固定立柱和螺钉时，在四个点使用局部麻醉药液(2%利多卡因lidocaine +0.125% l肾上腺素epinephrine9毫升以及1ml碳酸氢钠NaHCO3，84克/ 1000毫升)[a local anaesthetic solution (9 ml of lidocaine 2% + epinephrine 0.125% combined with 1 ml of NaHCO3 84 g/1000 ml)].。安装好定位框架后，进行高分辨率MRI定位扫描，对比(三倍钆照影剂剂量Triple dose Gadolinium))增强前后的层厚为1.5毫米T1加权轴向成像，供进行立体定向治疗计划设计。然后由神经外科医生，放射肿瘤学医师和医学物理师商进行立体定向放射外科治疗剂量规划设计。 靶区是指增强MRI上的强化病灶影。按ASTRO指南靶区勾画仅限于按WHO标准确认的进展低级别胶质瘤LGG (WHO I-II级）和高级别胶质瘤HGG (WHO III级和WHO IV级）病灶强化边缘。GKRS治疗时中位数病变处数为1处(范围:1 - 4处)，中位数肿瘤体积为2.22 cm3(范围:0.01-9.95cm3)。最终,总数为107处(48处LGG和59处HGG)肿瘤接受GKRS治疗。处方剂量(PD)范围在12 -25 Gy，(中位数18Gy),等剂量线覆盖89-100%的靶体积(表1)。的中位数处方剂量PD值为18 Gy，低级别胶质瘤LGG和高级别胶质瘤HGG分别为12至25Gy和14至25Gy。GKRS治疗后，患者服用8毫克地塞米松5天，此后1周内剂量减少至0毫克。
放射影像学出现进展分类
确定胶质瘤(治疗后)放射影像学出现进展是一项艰巨的任务，尤其是鉴别胶质瘤进展/复发和治疗引起的放射性改变。因此，作者介绍GKRS后Tilburg放射影像学上肿瘤控制(TC)的评价分类。图1显示作者按肿瘤进展定义的Tilburg 分类。根据有无新出现的远处病变的局部肿瘤控制TC进行细分。
结果
放射外科效应/放射肿瘤控制
37%的肿瘤治疗达到肿瘤控制TC。根据肿瘤级别，在低级别胶质瘤LGGs(48处肿瘤中的24处)50%，高疾病胶质瘤HGGs(59处肿瘤中的16处)27%获得肿瘤控制TC。所有患者的46%发生局部肿瘤进展(LP)， 31%的LGGs(48处肿瘤中的15处）和58%的HGGs(59处肿瘤中的34处)出现局部肿瘤进展。所有患的者9%出现肿瘤边缘进展，6%的LGGs(48处肿瘤中的3处)和12%的HGGs(59处肿瘤中的7处)出现肿瘤边缘进展。所有患者中有18%的患者新出现远处病灶(NDL)，5%的LGG患者(43例患者中2例)和31%的HGG患者(49例患者中15例)新出现远处病灶(表2):1例(低级别胶质瘤LGG)患者出现软脑膜播散(表2)。
生存和预后因素/临床结果
Kaplan Meier生存曲线如图2所示。所有患者的中位数无进展生存期(PFS)和总体生存期（OS）分别为10.5个月和34.4个月，(图2).。中位数PFS，1级胶质瘤患者未得出，(范围7 - 139.4个月)；2级胶质瘤为14.3个月，（范围2.8-139.1个月)；3级胶质瘤为8.8个月(范围1.5-49.6个月)；4级胶质瘤4.4个月，(范围0.4-18.1个月)。中位数总体生存期OS1级胶质瘤患者未得出(范围7.7-139.4个月)，2级胶质瘤为47.2个月(范围2.8-139.1个月)，
3级胶质瘤为18.1个月(范围3.3-52.0个月)和4级胶质瘤10.4个月(范围1.4-32.7个月)。随着肿瘤级别变化，PFS和OS均会显著变化，就是说，肿瘤级别越低，预后越好(图2)。低级别肿瘤是指1级和2级肿瘤，高级别肿瘤是指3级和4级肿瘤。低级别和高级别胶质瘤的中位数PFS分别为50.1个月(范围1.3-139.4个月)和5.7个月(范围0.4-92.5个月)。低级别和高级别胶质瘤的中位数OS分别为86.6个月(范围1.3-139.4个月)和12.8个月(范围0.5-109.5个月）(图2)。从第一次诊断进行GKRS治疗与PFS之间没有相关性。中位数随访期(FU)为GKRS治疗后34个月。随访期间56例因颅内疾病进展而死亡。
副反应事件
79%的LGG患者(48例的36例）未出现副反应。10%的患者(48例中有5例)在中位数治疗后14天内出现与治疗相关的脑肿胀（Frame related swelling）。（表3)。59%的HGG患者未出现副反应。出现与治疗相关的脑肿胀的发生率与LGG患者类似。其他LGG和HGG患者均会出现的副反应总结见表3。GKRS后未出现严重副反应事件(表3)。
作者认为，伽玛刀放射外科GKRS可以安全地应用于复发胶质瘤的挽救性治疗，在高级别胶质瘤患者负担最小的情况下，可能会改善生存率。
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