【文献快递】伽玛刀内囊前肢毁损术治疗强迫症

各种形式的强迫症(Obsessive compulsive disorder，OCD)的是一种精神性疾病会影响2%到3%的一般人群和引起明显的功能性障碍。关于伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)的大型患者队列研究的报道很少。

《Neurosurgery》 2018 年11月 22日在线发表美国Gupta A , Shepard MJ , Xu Z  等撰写的《国际放射外科研究基金会多中心回顾性研究伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术治疗强迫症。An International Radiosurgery Research Foundation Multicenter Retrospective Study of Gamma Ventral Capsulotomy for Obsessive Compulsive Disorder.》（ doi: 10.1093/neuros/nyy536.）

本文研究旨在评价伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)治疗重度药物难治性强迫症的临床疗效。

这是一项国际性多中心的回顾性队列研究。伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)治疗前的 Yale-Brown强迫症评估(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ，Y-BOCS)得分≥24(表示严重的强迫症)的40例患者纳入到被研究中。伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)采用1个或2个等中心靶点，中位数最大剂量135 Gy(范围120-180 Gy)。如果患者治疗后的Y-BOCS得分下降幅度≥35%，被认为属于伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)“有效应者（responders）”，如果治疗后的Y-BOCS得分≤16，被认为属于缓解。中位数随访36个月(范围6-96个月)。

中位数伽玛刀放射外科治疗前Y-BOCS得分为35(范围24-40)。18名患者(45%)被认为是“有效应者者”，其中16名(40%)在最后一次随访中处于缓解状态。19例患者(47.5%)在伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)后Y-BOCS维持稳定，得分为33(范围26-36)，3例患者(7.5%)Y-BOCS得分恶化。使用2个等中心点的患者在治疗后3年和5年的Y-BOCS得分更有可能得到改善(P < 0.0005)。伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)后，10例患者(25%)发生情绪障碍和3例(7.5%)出现神经性并发症。1例患者出现放射性坏死伴水肿，经类固醇治疗后缓解。

强迫症(OCD)是一种以通过执行一项或多项强制性行为而暂时解除的重复的想法/困扰为特征的精神疾病疾病。完整的从轻微到严重的各种形式的强迫症的终生患病率约为2%至3%，并且与较高发生率自杀意念（suicidal ideation）和其他情绪障碍有关。许多强迫症患者可以有效接受心理治疗和药理学治疗，但多达40%的患者没有对传统的疗法有足够的效应。这些患者中，一小部分强迫症患者具有持续性、严重的和致残性的需要神经外科治疗干预的症状。自发现内囊前肢的病变可缓解症状以来，其他神经外科和脑深部电刺激术(DBS)对以此为毁损靶点治疗强迫症进行了研究。事实上，腹侧纹状体（suicidal ideation），伏隔核（nucleus accumbens），前扣带回（anterior cingulate gyrus），无名质（substantia innominata）和丘脑底核（subthalamic nucleus）都曾被提出作为治疗强迫症的靶点。

虽然脑深部电刺激术(DBS)能避免产生永久性的病变，但需要终身随访，有感染和脑出血风险。与其他开颅神经外科手术方法相比，使用伽玛刀放射外科(GKRS)腹侧内囊前肢毁损术是无创治疗重度强迫症的方法，伽玛刀放射外科（GKRS）发生颅内并发症的风险最小。在Sao Paulo大学进行的初步试验证明16例顽固性强迫症患者中有12例接受伽玛刀腹侧内囊前肢毁损术(GVC)，患者的强迫症有所改善。目前已发表的一系列研究中，接受GVC治疗的强迫症患者中，有很大程度上受到患者人数少和/或单中心选择偏差的限制。因此，还需要进一步的工作来确定应用GVC治疗重度难治性强迫症的临床价值。

34例患者接受腹内内囊前三分之一的毁损，6例患者接受腹侧内囊中三部分之一的毁损。中位数最大剂量为135Gy(范围120-180Gy)，等剂量线为100%。研究队列中的一半患者行放射外科是，两侧各1个等中心靶点；队列中剩下的另一半患者，接受每侧同时使用2个等中心靶点毁损。

美国匹兹堡大学医学中心的Lunsford教授评价这篇文章中写道：

Leksell提议使用(Elekta AB)伽玛刀放射外科进行内囊前肢毁损术作为早期毁损治疗手段的的方法改进，旨在治疗顽固性和重度强迫症和焦虑障碍时中断相关的额叶神经传导通路。作为一种不开颅的技术，只有使用伽玛刀这样的技术才能通过单次交叉的射线聚焦在小的体积上，目的在产生精度很高的毁损病灶。，目前的研究增加了使用放射外科治疗后出现严重影响患者的结果的补充额外分析。该报告提供了更长时间的随访和进一步的资料能进一步评估治疗的作用。使用这种方法的决定必须针对的是一部分药物和咨询谈话治疗综合性治疗失败的重症患者。这个报告发现40%的病人有显著的获益-但应该要记住，这些患者是其他所有干预措施失败后接受的治疗，以及治疗有效应者能重新融入对自己和他人有益的生活。似乎毁损病灶较大的患者，每侧各使用2个等中心靶点，有更好的反应。

报告中会遇到治疗中的情况所带来的困难相对较少——各伽玛刀中心之间选择性偏差问题，严格定义

纳入标准的问题、随访期长短、剂量选择不一致、靶区变化、，等中心点数量的变化，没有明确的神经认知分析，以及有效应者的和无效应者的后续治疗需求。最好的资料来自更好的认识有效应者和无效应者的区别——剂量、体积、后续的精神护理、疾病的具体情况等。

现在，聚焦超声被用来制造热凝损伤，以前是通过侵入式电极置入和射频热凝完成的。必需进行长期的分析，但是他们很难在一个资金有限的世界里继续必要的评价这些干预措施。强迫症被认为是一种“孤儿指证orphan indication”。当病人被确定为“完全难治”时，目前所知甚少。

今后的研究至少要对靶区、达到预期效果毁损灶体积，以及受照的剂量进行标准化。在瑞典最先选择的剂量基本上是“盲目瞎猜（shot in the dark）”。使用最大剂量约130Gy的剂量才能达到白质中出现放射性坏死的毁损剂量是没有道理的，白质比灰质对放射手术更为敏感(有标准的丘脑毁损术剂量为标准化的130Gy)。尚不清楚单个病人双侧毁损是否是最佳的方法。之前的研究表明，在时间上分阶段毁损病灶可能更一致。最小的后续精神病护理必须标准化。目前的研究提供新增的的支持性数据证明伽玛刀放射外科在精心挑选和转诊的患有这种灾难性障碍的患者有继续的作用。