《Pituitary》杂志 2017 年10月刊载[20(5):489-498]西班牙、美国、德国、英国、意大利组成的垂体肿瘤专家协作组的Casanueva FF , Barkan AL , Buchfelder M ,等撰写的综述《垂体肿瘤卓越中心(PTCOE)定义标准:垂体协会声明。Criteria for the definition of Pituitary Tumor Centers of Excellence (PTCOE): A Pituitary Society Statement.》(doi: 10.1007/s11102-017-0838-2.)
为了在垂体肿瘤治疗中心之间建立统一的标准，并加强病人的医疗，垂体协会决定制定标准，以发展垂体肿瘤卓越中心(Pituitary Tumors Centers of Excellence，PTCOE)。
为了发展这项任务，一个由十名专家组成的小组作为一个工作团队，经过两年的反复工作，拟订了初步草案。本草案经过讨论、修改，最终经垂体协会理事会批准。该文件是在2017年在奥兰多（Orlando）举办的垂体协会大会的一次具体会议上提出和辩论的，并采纳了意见建议。最后，该文件分发给一大批全球专家，这些专家作出了进一步修改并最终认可。
经过五年的反复努力，本文提出一个关于垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）的理想标准的文件。
介绍
追求卓越是医务人员不断努力的目标，社会和卫生管理人员也越来越多的在追求卓越。人们普遍认为，只有某一领域的专家才能为病人提供最好的治疗标准。在这种背景下，垂体肿瘤的发生频率比以前认为的要高，也对诊断和治疗提出了重大挑战。垂体肿瘤领域的发表出版的文献普遍赞同这一共识，表明对垂体肿瘤患者的最佳医疗是由一个由专门的内分泌学专家和经验丰富的垂体外科医生组成共同工作的多学科团队提供的。这样一个核心团队需要由其他领域的专家，如神经放射学、神经病理学、放射肿瘤学、神经眼科、耳鼻喉科，以及经过培训的护理人员所组成的协作环境来支持。
该小组的目的应包括:(1)及早发现肿瘤；(二)确诊；(3)确定最合适的处理方法，其中包括观察；外科手术、药物或放射治疗；(4)手术切除垂体肿块，同时保留正常垂体组织及邻近结构；(5)单独或同时进行外科手术或药物治疗必须消除激素过量分泌和/或其影响；(6)预防肿瘤复发；(7)认识和治疗垂体肿瘤的急性和迟发性并发症，特别是垂体功能低下。最终目标是消除或至少减少与肿瘤和高分泌综合征相关的过度的致死致残率，以及治疗伴发的垂体激素不足。对于许多患者来说，这需要一个医疗计划，包括药物治疗、外科手术和放射治疗疗，以及长期随访。
垂体肿瘤卓越中心(PTCOE)的必要性
卓越中心的概念已经在医学的不同领域被提出，以解决公众和专业人士对特定群体病人医疗质量的关注。这一概念已被发现主要有利于涉及多学科小组的活动，更多地适用于由外科技术和药物治疗专家组成的小组。在一些治疗垂体肿瘤中心,高水平的跨学科组织已经开发和有效运作,但在大多数情况下,这些团体是自行运行的架构（ self-appointed structures）没有被医院管理者或卫生部门，也没有被同事正式接受，没有被认为是真正的“卓越”的正式的定义的标准。如果没有达到卓越程度的明确要求，就无法准确衡量患者的预后，也无法确定之前概述的目标的实现情况。此外，外部和独立机构也没有对这些卓越中心的架构进行过评价和认可。
尽管努力提高对推荐标准的依从性，但对垂体肿瘤患者进行最佳治疗的一个主要障碍是治疗系统过于分散、缺乏临床信息能力、多重服务，而且不适合协调提供慢性的治疗。
质量和结果之间的关系已经被内分泌专学家直观地证实，他们拥有“首选垂体神经外科医生”，并把病人转诊给他。然而，在某一特定医院，内分泌学专家或管理人员将手术治疗限制在一名外科医生身上的努力，可能会遭到神经外科工作人员的坚决反对，他们声称“神经外科专业的毕业生可以进行任何干预性手术”。在这种情况下，外科医生会执行所有的操作，而非亚专业化。在缺乏权威机构制定和认可的外部指南的情况下，现状不太可能会改变。
在处理垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）概念时，相关的要点在于对学术科学发现的表达以及成果和结果的坦率交流。由单独的内分泌学专家或单独的神经外科医生组成的小组将难以将成果传达给座谈研讨会和管理机构。这是消除“沟通偏差”的一个关键点，即事实上，小团队或表现不佳的团队永远不会有成果。因此，文献中充斥着来自世界上疗效最好的较为成功的群体的报告，这种偏向导致了在评价新药或新手术方法的疗效时，对真实结果的了解有限。在这种情况下，启用和使用特定于疾病的登记中心和电子临床文件能提供一种可靠的工具，以交流无偏差的结果。内分泌学专家、以及神经外科医生和其他参与治疗垂体疾病患者的专家，作为他们使命的一部分，有责任在垂体科学方面取得进展，而这只有通过团队合作才能实现。
关于垂体疾病卓越中心的需求的文章大多集中在手术结果上。尽管有令人信服的论点，这些努力还不能改变总体的外科实践。有时，卫生或行政管理者试图界定这些卓越中心的特点，但通常的主要目标是降低成本，而这些特点并没有被参与患者日常医疗的专业人员所接受。因此，需要对垂体肿瘤卓越中心(PTCOE)进行切实有效的定义，并对其特点加以总结。
锦囊1.垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）的一般特征是:
为垂体肿瘤及相关疾病患者提供最好的医疗；
独立于卫生部门、行政部门和营利性组织；
广泛得到内分泌学家和垂体外科医生的认可；
旨在促进垂体科学的发展；
提供充分的病人宣教和社区服务；
获得国家及/或国际内分泌及神经外科医学会的认可；
作为住院医师垂体疾病治疗的培训中心；
基于上述特征，作者得出结论，为了给垂体肿瘤患者提供最好的治疗，作者希望在某一卫生系统领域确定垂体肿瘤卓越中心（PTCOEs）。对于一组专门研究垂体疾病的内分泌学家和参与这类中心的垂体外科医生来说，必须清楚地了解发展这种中心所需的要求和条件，并评价其成功与否。这些需要由一个外部的学术机构帮助建立，该机构可能会进行中心的最后验证。
锦囊2.垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）的任务
1. 为垂体肿瘤和垂体疾病患者提供最好的医疗标准；
2. 组织多学科的临床管理；
3. 有经验的神经外科医生和神经内分泌专家之间的联系；
4. 与相关专业人员一起工作；
5. 培训垂体肿瘤及相关疾病的管理人员；
6. 为基层医生和其他专家提供课程、出版物和讲座；
7. 收集和跟踪临床数据；
8. 提供最新和全面的病人信息；
9. 向科学机构和管理人员介绍成果和结果；
10. 对垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）之外的内分泌中心提供支持；
11. 就具体问题向卫生管理人员和机构提供建议咨询；
12. 促进垂体肿瘤的科学学术研究；
13. 列入国家或地区肿瘤登记数据；
垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）需要在“以患者为中心”的组织中进行设想，因为患者是其任务的核心——患者网络、参与活动、家庭影响、教育平台、数字基础设施，以便促进跨初级-二级卫生保健和跨专业的医疗，这对于正确重点关注的垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）是必不可少的。
卓越的垂体手术
尽管在过去的几十年里，垂体肿瘤的药物治疗取得了巨大的进展，但毫无疑问，垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）依赖于一个通过经蝶窦入路或经颅入路专注于垂体手术的优秀团队的存在。
事实上，假设在一个特定的中心可应用现代成像技术和神经导航技术，必须有一位经验丰富的神经外科医生，能够以安全有效的方式进行垂体显微手术。垂体手术是治疗肢端肥大症、库欣病、分泌促甲状腺激素的腺瘤、耐药的泌乳素瘤和引起肿块占位效应的无功能性垂体腺瘤最有效的方法。对于垂体卒中、对难以确定性质的病变的诊断，以及在罕见的垂体癌病例中，手术也是有效的。对于颅咽管瘤、Rathke裂囊肿、一些脊索瘤和一些颅底脑膜瘤等鞍旁病变也推荐这种方法。
锦囊3.垂体手术的目标
1. 消除垂体高分泌综合征；
2. 清除、减少或控制肿瘤肿块；
3. 维持正常的垂体腺功能；
4. 保护周围神经结构，包括视觉通路，其他颅神经和鞍旁血管；
5. 减少或消除肿瘤引起的急性并发症；
6. 减少或消除肿瘤复发的风险
虽然确定垂体手术的目标相对容易，但确定具体的垂体外科医生的优秀则要困难得多。一名优秀的神经外科医生需要有对下丘脑-垂体器官生理学和内分泌评估的原则的扎实的知识，加上持续的实践，以保持他/她的外科专业水平；否则，外科医生的工作质量可能会下降。因此，一个经验丰富的高水平的垂体神经外科医生需要扎实的基础神经外科训练和持续的实践，而后者是建立在持续的高工作量和以证据为基础的治疗结果之上的。
神经外科的基本知识依赖于住院医师项目，这是未来成为优秀的神经外科医生的必备条件。然而，在大多数国家的大多数中心，该项目提供的经蝶窦垂体手术经验有限。这是因为大多数住院医师培训中心每年都会做少量的经蝶窦手术。这种情况不允许毕业生在完成培训后立即获得足够的经验进行独立实践。
相反，通过经鼻内入路对垂体区域进行具体干预，则需要对颅底解剖学有清晰的认识，以及在如此狭窄的手术空间中操作器械和内窥镜所必需的专业知识。此外，神经外科的住院医师培训项目的要求，以至于毕业生对垂体患者的管理经验不足，与神经内分泌学医生的交流不足。基于这些原因，一个想要在将来有一个有效的垂体肿瘤实践的毕业生应该获得额外的研究生研究培训在一个高质量的中心每年进行大量的干预性手术。有了住院医师和研究生研究的结合，未来的垂体肿瘤外科医生应该接受适当的教育和培训。
在住院医生期间,根据在一个特定的国家的培训机会,作者建议(1)完成正式的垂体手术的研究生研究,(2)在大型垂体中心完成颅底或神经肿瘤手术方面的研究生研究培训,或(3)在大型垂体中心完成研究生专科训练。
锦囊4,对运用经蝶窦手术的优秀神经外科医生的基本要求
1. 在认证中心接受神经外科的基本住院医师培训；
2. 获得住院医师后的研究津贴(12-15个月)，在一个活跃的、高水平的垂体手术组，或在一个已建立的垂体中心得到广泛的垂体手术和垂体病人的管理的培训；
3.在一个新创建或以前公认的具有垂体方面高的工作量的单位有持续的实践和演示成果；
4. 通过在医学期刊、书籍章节和专著上发表文章，促进垂体科学的发展。
垂体手术。结果和专业知识
通常，尤其是垂体手术的一个特点是，如果一个训练有素的外科医生在接下来的几年里不能维持高数量的手术例数，那么他就可能失去表现优秀的能力。专业技能需要基础培训、专业培训和持续实践。由于这些原因，一些报告显示经验丰富的外科医生比经验较少的外科医生有更好的预后和更低的并发症发生率。在美国对大量活跃的神经外科医生进行的一项关于经蝶窦手术并发症的全国性调查中，受访者根据他们一生经历的垂体手术次数分为三组。干预性手术较多的外科医生的致死致残率较低，并发症发生率较低。尽管如此，经验最丰富的外科医生按绝对值计算会出现更严重的并发症，这与手术的数量多有关，也因为他们手术的是最复杂的病例。此外，在第一次手术复杂或失败后再次手术的情况下，手术经验是获得最佳结果的关键。
一个神经外科医生在住院医生期间接受了正确的培训，然后在一个高水平的中心获得研究生研究津贴，那么经验丰富的外科医生和经验不足的外科医生之间有什么区别呢?答案是外科医生每年进行的手术次数。事实上，来自英国垂体肿瘤研究中心的报告发现，工作量大的外科医生会有更好的结果。对于治疗固定人群的医院来说，较少的外科医生可以产生更好的结果，并且只有一名神经外科医生进行垂体手术的中心比有多名神经外科医生的中心有更好的结果。
这些观察得到其他国家的团队的赞同。高工作量，即，每年进行大量的手术，在患者选择、手术技术和更好的结果，以及降低并发症的发生率和严重程度方面为使用经蝶窦入路的神经外科医生提供了充足经验。最后，疗效评价必须以结果肿瘤为基础。
锦囊5.为垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）工作的经验丰富的垂体神经外科医师:论据和定义
1. 经验丰富的垂体神经外科医生有更好的治疗预后，致死致残率降低；
2. 外科医生的工作量是根据手术外科医生的人数与中心服务人口的比例来决定的；
3. 对于中心所覆盖的固定数量的居民，经蝶窦垂体外科医生人数的减少会带来更好的预后结果；
4. 对于一个个体的外科医生经蝶窦垂体干预性治疗微腺瘤和大腺瘤的理想数量是有争议的，但应该大约每年50人；
假设卓越技能或来自一个训练有素的医生的工作量,并考虑到大多数中心为一个固定数量的居民服务,几个发表的文献提出的解决方案是在每个中心将数量有限的外科医生致力于垂体肿瘤,并有紧急情况下的后援。
然而，单一的神经外科医生的情形有几个缺点。例如，当外科医生请假时，该中心将保持无法开展工作，培训新的研究生将会很困难，临床研究和成果交流可能会受到阻碍。基于这些原因，一种选择可能是将几名神经外科医生(两到四名)集中在一个给定的中心，该中心覆盖了整个地区的经蝶窦手术需求，该地区的人口最好在250万至500万之间。该中心将收治在当地产生但也从该区域其他医院的内分泌单位转来的病人，即垂体中心的“区域化”。区域化中心可以接收已确诊的患者，进行干预，并将患者送回原来的医院或原来的医师进行随访。这一过程可以通过在网络中实施电子临床注册来实现。由于垂体疾病患者人数不多，即使考虑到患者前往转诊中心的旅费，这样的组织在成本效益方面对卫生管理人员来说应该是令人满意的。
锦囊6.垂体肿瘤卓越中心（PTCOE）的神经外科中心的组织
1. 专业性是基于工作量的，即，即数量有限的外科医生和数量较多的病人之间的商数；
2. 减少经蝶窦垂体手术的外科医生数量的另一种选择是扩大覆盖人群的范围；
3. 拥有一名以上的神经外科医生在继续获得、培训新研究人员和取得科学进步方面是有利的；
4. 2-4名进行经蝶窦手术的神经外科医生可以形成一个理想的区域性转诊中心，包括为250万至500万居民的大腺瘤和微腺瘤服务，工作量也会相应增加；
5. 这样一个区域性的单位可以为几个优秀的外联内分泌中心提供手术覆盖，并且可以根据随访方案将患者送回当地医院进行术后随访。
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