【综述】放射外科和大分割立体定向放射治疗听神经瘤(上)
《 Neurosurg urgical Rev iew》 杂志 2019 年 4月13日在线发表希腊的 Kalogeridi MA , Kougioumtzopoulou A , Zygogianni A , Kouloulias V . 撰写的综述《立体定向放射外科和立体定向放射治疗听神经瘤 Stereotactic radiosurgery and radiotherapy for acoustic neuromas. 》 ( doi: 10.1007/s10143-019-01103-6 )。
听 神经瘤是一种良性的颅内肿瘤,具有惰性 (indolent) 的自然病史。 外科手术是治疗的主要手段,只有在引入单 次分割的 立体定向放射 外科 治疗 (SRS)后,放射治疗才成为一种可供替代的 可行的选择。在这篇综述中,我们重点介绍了 立体定向放射外科( SRS ) 或 常规 分割立体定向放射治疗 (FSRT)方法。我们描述了不同剂量SRS和FSRT的结果,目前的状况,并比较了两种放疗方法。立体定向放射治疗技术旨在以最小的毒性反应 控制肿瘤生长 , 在边 缘 剂量 12-14Gy 的范围 内 , 无论是 使用钴 源 单元或 直 线加速器的 立体定向放射外科( SRS ),均 具有很高的肿瘤控制率和颅神经功能保护率。分割立体定向放射治疗 (FSRT)是肿瘤大于3厘米的最佳治疗方法。低至50.4Gy 的剂量提供了极好的控制率和低 的并 发 症 率。总的来说,对于不需要立即手术减压的 听 神经瘤患者, SRS和FSRT均是 同样有效和安全的选择。 介绍 听神经瘤是良性的颅内神经鞘肿瘤 , 起源于第八 对颅 神经的前庭分支 (听神经)。它们占所有颅内肿瘤的6-10%。发病率为每10万人口中每年的散发 病例为 0.6-1.2人。唯一确定的发生听神经瘤的风险因素为神经纤维瘤病 -2 型 (NF-2)。大多数患者表现为进行性和单侧 的 听力丧失或单侧耳鸣、共济失调、眩晕、面部感觉变化 ,和头痛。然而,目前的成像模式能在潜在的听神经瘤出现 症状之前 被 发现 。在包括 945例 名患者前瞻性队列研究中 , 接受磁共振 成像 (MRI)扫描,听神经瘤的诊断在2.1%的患者中是偶然发现的。基于MRI扫描发现,大多数听神经瘤 都 有 管内段 成分。 目前听神经瘤的治疗管理包括观察,显微外科切除,立体定向放射外科或分割立体定向放射治疗 (FSRT) 。治疗的选择取决于各种因素包括大小、位置、以前的治疗和肿瘤进展。观察被认为是无症状患者的小的年增长率最低的病变的治疗 选择。肿瘤生长 伴 症状恶化 ,旋转 治疗干预是 恰当 的。肿瘤 体积 增加与手术 应用的 增加 相关, 年龄越大,保守 治疗处 理的可能性越大。
方法 为了撰写 文献综述,我们使用 关键词 神经瘤 、 神经鞘瘤 、 立体定向 、放射外科 和放射治疗 进行检索 。我们收录了 2005年之后用英语发表的文章。我们也评估了一些选择的 论文中引用的参考文献 ,也纳入了较 早的历史 上的且 有价值的文章。 论文 选择的依据是患者的数量和随访 期 长度。在本综述中包括对局部控制结果 和 毒性 反应所 进行 的 分析。对于 SRS,我们纳入了 使用钴 源 或 直线 加速器 两方面的 研究。对于 分割立体定向放治疗( FSRT ) ,我们纳入了常规分 割 或 大分割的方案 。 收录 回顾 性的 和荟萃分析,但病例报告被排除在本 评级之外 。 结果 立体定向放射 外科 治疗 立体定向放射外科( SRS ) 是由在卡罗林斯卡医院 的 神经外科医生 Lars Leksell于1969年提出的,作为手术切除听神经瘤的另一种替代 选择。中位随访 3.7年局部控制率超过 80%,而三叉神经 和 面神经损伤率分别为 18%和14%。最初,对于老年人或医学上无法手术的患者,双侧肿瘤的患者 ,以及术后复发考虑使用 立体定向放射外科( SRS ) 治疗 听 神经瘤。尽管缺乏随机化研究比较听神经瘤的 SRS治疗 和外科手术两种治疗模式,最近的荟萃分析报告两种模式 的 长期肿瘤结 果 相似, SRS治疗组与手术组比较,有显著的 良好的长期听力保存效果。 目前,有几项研究对其疗效和毒性 反应 进行了评价 , 已经确立了放射外科 SRS治疗作为对恰当 选择 的听 神经瘤病人的可行 的 非手术治疗方案 的作用 (表1)。 立体定向放射外科可以使用钴 源 (伽玛刀)或 直 线加速器 (X 刀 )取得 类似的结果。 在较老的 研究 系列中, SRS使用的剂量范围为10-25Gy 实现局部控制率高, 代价是听力丧失和神经毒性反应的发生率较高。 由 Flickinger完成的一项 早期的 SRS参考性 研究对 134例听神经瘤患者进行治疗,使 用伽玛刀 SRS治疗 , 照射剂量 范围为 12 -20Gy (中位数17 Gy ) 处方等剂量线 为 40 - 70%。作者报道,4年精算肿瘤控制率为89.2±6.0%,有效听力保存率仅为35%, 治疗后面 神经损伤和三叉神经损伤的 发生率 分别为 29.0% 和 32.9%。第一个队列研究使用基于 LINAC 的 SRS对56例听神经瘤患者治疗后 5年的 控制 率为 95%,处方 剂量范围为 10-22.5 Gy。参考等剂量依赖于使用的 等 中心 点 数目 。用一个等中心治疗的 36例患者,剂量规定在80%等剂量线,而 其余两名患者在 88%和90%的等剂量线 。用 2-3个等中心治疗的患者,剂量限 定在 68%等剂量线 (1例),70% 等剂量线 (13例),以及80% 等剂量线 (4例)。三叉神经或面神经 损伤 的发 生 率 为 73%,有效听力保护 率 51%。 Kondziolka等人评估 在 1987年 至 1992年接受听神经瘤放射外科治疗 的 162 例 连续的患者 ,并 报道了长期预后结果。如肿瘤体积、手术史、听力状况 以及 面部运动功能等被认为是决定 具体 病人的剂量特异性的因素。 该 系列 研究 患者肿瘤边缘平均 照射 剂量为 16.6 Gy(范围12-20Gy ) ,对大 多数 患者 (78%) 处方 以 50%等剂量线。在1年时 的评估中, 73.8%的肿瘤没有 变 化 , 25.5%缩 小。干预 治疗 三年后, 未变化比例 为 38.1%和缩小比例为 58.8% , 3.1%的患者有放射 影像学上 肿瘤增大。这 个 改变与肿瘤生长或坏死相关 的 肿瘤边缘扩 展有关 。进一步的影像学随访确定患者肿瘤的进展性生长。被评估至少 5年的患者 中有 72%出现肿瘤体积缩小, 28%的患者病情稳定。在5 年时的评估中 , 79%的患者面部神经功能保持 正常 , 73%的患者三叉神经功能 保持 正常。 51%的患者听力没有变化。放射外科治疗后 28个月没有出现新的神经系统 障碍 。除了肿瘤体积外, 多变量分析中,边缘 放射剂量也 被认为与 三叉神经 损伤和 面神经 损伤 的发 生显著 相关。这些结果与其他使用更高的剂量 的 系列 研究相 一致。 虽然 SRS治疗 提供高的局部控制率, 但 颅神经毒性 反应 和听力保护需要改进 , 剂量降低 成为 可能的选择。 许多系列 研究 检查 SRS治疗, 使用肿瘤边缘剂量 12-13Gy治疗 听神经瘤 , 报告 了 该方法的有效性和安全性 的 长期预后。 在一个小 型研究 系列的 25例管 内 段听神经瘤 患者用 12Gy处方 50-60%等剂量线治疗, 报道 长期随访 (平均7.4年)效果良好。5年和10年的 肿瘤控制 率 为 96%, 患者听力保存率 达到 64%。无放射 外科 治疗后 的颅 神经毒性 反应 报道。 对接受 SRS治疗的管内段听神经瘤 患者进行回顾性研究 , 报道 的 所有患者 都 接受肿瘤边缘剂量 ≦ 14 Gy的 治疗 后都有 有效听力保存 ,五个接受大于 14Gy剂量的 患者中只有一例有有效听力 。在 后续 的回顾 性 研究 中, 216例听神经瘤患者接受伽玛 刀当舍外科治疗, 肿瘤边缘剂量为 12-13 Gy。199例患者的 肿瘤边缘剂量 按 50% , 12例 按 55%,4例 按 60% , 1例 按 65% 的 等剂量 线体积处方 。 10年无手术切除 精算控制 率 为 98.3%, 10年面 神经功能 保存率 为 100%,三叉神经 功能保存率为 94.9%。 听力保留 水平及 10年有效听力保留 分别为 44.0%和44.5%。一个应用直线加速器放射外科 治疗听神经瘤 的 46例 听神经瘤的 队列研究 中, 使用中位边缘剂量 14Gy (范围10 -16 Gy) , 报道 的 患者肿瘤控制 率为 73.8%的。此外,66.7%的患者保留 有效 听力和新 发 的三叉神经和面神经 损伤的 发生 率分别 仅 为 2.4 % 和 4.8%。最近,Hasegawa等报道伽玛刀SRS治疗听神经瘤后肿瘤的长期控制结 果及不良反应的事件。在 1991年至2000年间,对 440 例 患者进行治疗和评估。 79%的患者接受SRS作为主要治疗, 其余患者 都先行手术切除, 中位随访 12.5年。精算5-和≥10年的 无进展生存率分别为 93%和92%。治疗10年后无一例出现>治疗失败。高边缘 剂量组 (> 13 Gy)精 算 10年面神经保存率为97% ,低边缘 剂量组 (≤13 Gy)为100%。肿瘤边缘等剂量线从40% 到 95%(中位等剂量线 50%)。十 例 患者 (2.3%)出现迟发性 囊 变 形成。 在一项前瞻性研究中, 听 神经瘤患者使用 12 Gy的 SRS 治疗 , 肿瘤周围最 低 覆盖率 为 95%(113例 患者 )或 采取 观察 (124例患者 )。中位随访55个月后,两组间比较有效听力下降 率 (74% 相比 64%)。此外,随着时间的推移,在SRS组,肿瘤体积显著 缩小,而 两组间症状 进展和 生 存 质量 ( QoL)无显著差异。 我们之前发表的基于 LINAC 的 SRS治疗 听神经瘤患者的经验显示在长期随访期间良好 的 局部控制。此外 , 中位随访 55个月,58%的病灶大小 缩小, 42%的病灶稳定。由于研究中的患者 缺乏有用的听力,没有对 听力保留 进行评估 。 所有患者 接受放射外科治疗 后未发生相关的面 神经 或三叉神经 损伤 。 总的来说, 对于 SRS 治疗 , 目前的研究 系列 中 使用 12-14 Gy下所 报告 的 肿瘤控制率 > 90% 。在 当前使 用 较 低剂量 (12-14Gy ) 的 听力保护 率 范围在 41-79%。此外,在12-14Gy 的边 缘 剂量下 5 年 的 三叉神经 (79-99%)和面神经保存率 (95-100%) 较高,发生的 颅神经 的 毒性 反应 不应排除 SRS治疗作为治疗的 选择。
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