【综述】放射外科和大分割立体定向放射治疗听神经瘤（上）

《Neurosurgurgical Review》 杂志2019年4月13日在线发表希腊的Kalogeridi MA , Kougioumtzopoulou A , Zygogianni A , Kouloulias V .撰写的综述《立体定向放射外科和立体定向放射治疗听神经瘤Stereotactic radiosurgery and radiotherapy for acoustic neuromas.》( doi: 10.1007/s10143-019-01103-6)。

听神经瘤是一种良性的颅内肿瘤，具有惰性(indolent)的自然病史。外科手术是治疗的主要手段，只有在引入单次分割的立体定向放射外科治疗(SRS)后，放射治疗才成为一种可供替代的可行的选择。在这篇综述中，我们重点介绍了立体定向放射外科（SRS）或常规分割立体定向放射治疗(FSRT)方法。我们描述了不同剂量SRS和FSRT的结果，目前的状况，并比较了两种放疗方法。立体定向放射治疗技术旨在以最小的毒性反应控制肿瘤生长，在边缘剂量12-14Gy的范围内，无论是使用钴源单元或直线加速器的立体定向放射外科（SRS），均具有很高的肿瘤控制率和颅神经功能保护率。分割立体定向放射治疗(FSRT)是肿瘤大于3厘米的最佳治疗方法。低至50.4Gy的剂量提供了极好的控制率和低的并发症率。总的来说，对于不需要立即手术减压的听神经瘤患者，SRS和FSRT均是同样有效和安全的选择。

介绍

听神经瘤是良性的颅内神经鞘肿瘤，起源于第八对颅神经的前庭分支(听神经)。它们占所有颅内肿瘤的6-10%。发病率为每10万人口中每年的散发病例为0.6-1.2人。唯一确定的发生听神经瘤的风险因素为神经纤维瘤病-2 型(NF-2)。大多数患者表现为进行性和单侧的听力丧失或单侧耳鸣、共济失调、眩晕、面部感觉变化,和头痛。然而，目前的成像模式能在潜在的听神经瘤出现症状之前被发现 。在包括945例名患者前瞻性队列研究中，接受磁共振成像(MRI)扫描，听神经瘤的诊断在2.1%的患者中是偶然发现的。基于MRI扫描发现，大多数听神经瘤都有管内段成分。

目前听神经瘤的治疗管理包括观察，显微外科切除，立体定向放射外科或分割立体定向放射治疗(FSRT) 。治疗的选择取决于各种因素包括大小、位置、以前的治疗和肿瘤进展。观察被认为是无症状患者的小的年增长率最低的病变的治疗选择。肿瘤生长伴症状恶化，旋转治疗干预是恰当的。肿瘤体积增加与手术应用的增加相关，年龄越大，保守治疗处理的可能性越大。

方法

为了撰写文献综述，我们使用关键词神经瘤、神经鞘瘤、立体定向、放射外科和放射治疗进行检索。我们收录了2005年之后用英语发表的文章。我们也评估了一些选择的论文中引用的参考文献，也纳入了较早的历史上的且有价值的文章。论文选择的依据是患者的数量和随访期长度。在本综述中包括对局部控制结果和毒性反应所进行的分析。对于SRS，我们纳入了使用钴源或直线加速器两方面的研究。对于分割立体定向放治疗（FSRT），我们纳入了常规分割或大分割的方案。收录回顾性的和荟萃分析，但病例报告被排除在本评级之外。

结果

立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科（SRS）是由在卡罗林斯卡医院的神经外科医生Lars Leksell于1969年提出的，作为手术切除听神经瘤的另一种替代选择。中位随访3.7年局部控制率超过80%，而三叉神经和面神经损伤率分别为18%和14%。最初，对于老年人或医学上无法手术的患者，双侧肿瘤的患者，以及术后复发考虑使用立体定向放射外科（SRS）治疗听神经瘤。尽管缺乏随机化研究比较听神经瘤的SRS治疗和外科手术两种治疗模式，最近的荟萃分析报告两种模式的长期肿瘤结果相似，SRS治疗组与手术组比较，有显著的良好的长期听力保存效果。

目前，有几项研究对其疗效和毒性反应进行了评价，已经确立了放射外科SRS治疗作为对恰当选择的听神经瘤病人的可行的非手术治疗方案的作用(表1)。

立体定向放射外科可以使用钴源(伽玛刀)或直线加速器(X刀)取得类似的结果。

在较老的研究系列中，SRS使用的剂量范围为10-25Gy实现局部控制率高，代价是听力丧失和神经毒性反应的发生率较高。由Flickinger完成的一项早期的SRS参考性研究对134例听神经瘤患者进行治疗，使用伽玛刀SRS治疗，照射剂量范围为12 -20Gy(中位数17Gy)处方等剂量线为40 - 70%。作者报道，4年精算肿瘤控制率为89.2±6.0%，有效听力保存率仅为35%，治疗后面神经损伤和三叉神经损伤的发生率分别为29.0%和32.9%。第一个队列研究使用基于LINAC的SRS对56例听神经瘤患者治疗后5年的控制率为95%，处方剂量范围为10-22.5 Gy。参考等剂量依赖于使用的等中心点数目。用一个等中心治疗的36例患者，剂量规定在80%等剂量线，而其余两名患者在88%和90%的等剂量线。用2-3个等中心治疗的患者，剂量限定在68%等剂量线(1例)，70%等剂量线(13例)，以及80%等剂量线(4例)。三叉神经或面神经损伤的发生率为73%，有效听力保护率51%。

Kondziolka等人评估在1987年至1992年接受听神经瘤放射外科治疗的162例连续的患者，并报道了长期预后结果。如肿瘤体积、手术史、听力状况以及面部运动功能等被认为是决定具体病人的剂量特异性的因素。该系列研究患者肿瘤边缘平均照射剂量为16.6 Gy(范围12-20Gy),对大多数患者(78%)处方以50%等剂量线。在1年时的评估中，73.8%的肿瘤没有变化，25.5%缩小。干预治疗三年后，未变化比例为38.1%和缩小比例为58.8%，3.1%的患者有放射影像学上肿瘤增大。这个改变与肿瘤生长或坏死相关的肿瘤边缘扩展有关。进一步的影像学随访确定患者肿瘤的进展性生长。被评估至少5年的患者中有72%出现肿瘤体积缩小，28%的患者病情稳定。在5 年时的评估中，79%的患者面部神经功能保持正常，73%的患者三叉神经功能保持正常。51%的患者听力没有变化。放射外科治疗后28个月没有出现新的神经系统障碍。除了肿瘤体积外，多变量分析中，边缘放射剂量也被认为与三叉神经损伤和面神经损伤的发生显著相关。这些结果与其他使用更高的剂量的系列研究相一致。

虽然SRS治疗提供高的局部控制率，但颅神经毒性反应和听力保护需要改进，剂量降低成为可能的选择。

许多系列研究检查SRS治疗，使用肿瘤边缘剂量12-13Gy治疗听神经瘤，报告了该方法的有效性和安全性的长期预后。

在一个小型研究系列的25例管内段听神经瘤患者用12Gy处方50-60%等剂量线治疗，报道长期随访(平均7.4年)效果良好。5年和10年的肿瘤控制率为96%，患者听力保存率达到64%。无放射外科治疗后的颅神经毒性反应报道。

对接受SRS治疗的管内段听神经瘤患者进行回顾性研究，报道的所有患者都接受肿瘤边缘剂量≦14Gy的治疗后都有有效听力保存，五个接受大于14Gy剂量的患者中只有一例有有效听力。在后续的回顾性研究中，216例听神经瘤患者接受伽玛刀当舍外科治疗，肿瘤边缘剂量为12-13 Gy。199例患者的肿瘤边缘剂量按50%，12例按55%，4例按60%，1例按65%的等剂量线体积处方。10年无手术切除精算控制率为98.3%，10年面神经功能保存率为100%，三叉神经功能保存率为94.9%。听力保留水平及10年有效听力保留分别为44.0%和44.5%。一个应用直线加速器放射外科治疗听神经瘤的46例听神经瘤的队列研究中，使用中位边缘剂量14Gy(范围10 -16 Gy),报道的患者肿瘤控制率为73.8%的。此外，66.7%的患者保留有效听力和新发的三叉神经和面神经损伤的发生率分别仅为2.4%和4.8%。最近，Hasegawa等报道伽玛刀SRS治疗听神经瘤后肿瘤的长期控制结果及不良反应的事件。在1991年至2000年间，对440例患者进行治疗和评估。79%的患者接受SRS作为主要治疗，其余患者都先行手术切除，中位随访12.5年。精算5-和≥10年的无进展生存率分别为93%和92%。治疗10年后无一例出现>治疗失败。高边缘剂量组(> 13 Gy)精算10年面神经保存率为97% ，低边缘剂量组(≤13 Gy)为100%。肿瘤边缘等剂量线从40%到95%(中位等剂量线50%)。十例患者(2.3%)出现迟发性囊变形成。

在一项前瞻性研究中，听神经瘤患者使用12 Gy的SRS治疗 ，肿瘤周围最低覆盖率为95%(113例患者)或采取观察(124例患者)。中位随访55个月后，两组间比较有效听力下降率(74%相比64%)。此外，随着时间的推移，在SRS组，肿瘤体积显著缩小，而两组间症状进展和生存质量（QoL）无显著差异。

我们之前发表的基于LINAC的SRS治疗听神经瘤患者的经验显示在长期随访期间良好的局部控制。此外，中位随访55个月，58%的病灶大小缩小，42%的病灶稳定。由于研究中的患者缺乏有用的听力，没有对听力保留进行评估。所有患者接受放射外科治疗后未发生相关的面神经或三叉神经损伤。

总的来说，对于SRS治疗，目前的研究系列中使用12-14 Gy下所报告的肿瘤控制率> 90%。在当前使用较低剂量(12-14Gy)的听力保护率范围在41-79%。此外，在12-14Gy的边缘剂量下5年的三叉神经(79-99%)和面神经保存率(95-100%)较高，发生的颅神经的毒性反应不应排除SRS治疗作为治疗的选择。