【综述】2020垂体神经内分泌肿瘤分类（上）：形态功能性分类

《Cancers (Basel).》 2020年2月22日发表意大利和法国的Trouillas J , Jaffrain-Rea ML , Vasiljevic A ,等撰写的综述《2020垂体神经内分泌肿瘤分类。How to Classify the Pituitary Neuroendocrine Tumors (PitNET)s in 2020.》（ doi: 10.3390/cancers12020514.）。

腺垂体瘤，最近更名为垂体神经内分泌瘤(PitNET)，大多是良性的，但可能表现出多种行为:侵袭性、“进袭性”和有转移性的恶性。它们被分为7种功能形态类型和3个谱系:泌乳素细胞、生长激素细胞和促甲状腺激素(PIT1谱系)、促肾上腺皮质激素细胞(TPIT谱系)或促性腺激素细胞(SF1谱系)、零细胞或免疫阴性肿瘤和多激素肿瘤。WHO 2017年的分类表明，如男性泌乳素细胞、静默性促肾上腺皮质激素细胞和Crooke细胞、稀疏颗粒性生长激素细胞和静默性多激素PIT1阳性细胞肿瘤等亚型，应被视为“高风险”肿瘤。然而，这些亚型和每种形态类型的预后影响仍然存在争议。相比之下，考虑到侵袭性、免疫组织化学(IHC)类型和增殖标记物(Ki-67指数、有丝分裂计数、p53阳性)的法国五层分类，通过对4个队列的统计分析验证其预后价值。欧洲垂体病理学组(EPPG)提出一份整合所有这些参数的垂体肿瘤诊断标准报告。在2020年，垂体病理学家必须考虑作为一个多学科垂体团队的成员。病理诊断可以帮助临床医生进行恰当的术后处理，包括合适的随访和早期识别和治疗潜在的进袭性形式。

1. 引言

大约一个世纪以来，肢端肥大症和库欣病一直被认为是下丘脑起源的内分泌疾病，或源自名为“腺瘤”的良性垂体瘤。世界卫生组织(WHO)在2017年发表的分级中，官方（consecrated）维持使用“腺瘤”一词作为术语。虽然有相当比例的腺垂体肿瘤细胞被使用，但仍会侵袭周围结构，且不能用标准的治疗方法治愈。少数侵袭性肿瘤可能被定义为“临床进袭性”，但只有转移性的例外肿瘤(0.2%)被定义为“垂体癌”。欧洲内分泌学会(ESE)的一项调查结果表明，局部进袭性肿瘤和垂体癌有许多相似之处，可视为同一个硬币的两个面。

本综述将于2020年对垂体神经内分泌肿瘤进行分类，重点介绍预后分类。

2. 从腺瘤到垂体神经内分泌瘤:演变而非革命

近年来，关于腺垂体细胞肿瘤的命名一直存在争议。在2017年，国际垂体病理俱乐部（the International Pituitary Pathology Club）的成员提议使用术语“神经内分泌肿瘤”而不是“腺瘤”来定义腺垂体细胞的肿瘤。一些内分泌学者对将腺瘤转变为垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）提出了批评，争辩认为腺瘤是良性的涵义，而肿瘤可能有凶险的涵义。应该注意的是，大约40%的垂体肿瘤是侵袭海绵窦放疗，而侵袭骨质则少见，是发生并发症的原因。因此，“侵袭性腺瘤”是一个矛盾的修辞（oxymoron）。世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC）专家小组（panel of experts）还建议将垂体肿瘤列入“神经内分泌肿瘤”(NEN)，按进袭性分为神经内分泌癌(NEC) ,分化差的（poorly differentiated）肿瘤和分化良好的(well diffrentiated)神经内分泌肿瘤(NET),和一般低级别肿瘤。虽然大多数垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）有分化良好的(well diffrentiated)行为,属良性肿瘤,我们相信这个术语只能对临床实践产生积极的影响，因为它更贴切地反映垂体肿瘤的行为变异(侵袭性与较高的复发风险有关)，以及为早期识别和管理最具进略性的形式开辟新的策略。事实证明，当病人接触到新的术语时，他们的焦虑是可以由经验丰富的医生处理。由于这些原因，我们选择认可垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）这个术语。

3.垂体神经内分泌肿瘤的临床和病理分类

3.1.临床分类

垂体神经内分泌肿瘤分为临床功能性和无功能性（NF）。功能性肿瘤引起与激素分泌过量有关的疾病，如由于血清生长激素(GH)和/或胰岛素生长因子1 (IGF1)增高而导致的肢端肥大症，高泌乳素血症造成的闭经-溢乳或性腺功能减退，或由于皮质醇增多症导致的库欣病。无功能性肿瘤则不会引起过量分泌的症状和体征，除了下丘脑中断所致的高泌乳素血症。在临床上，无功能性（NF）肿瘤主要属于促性腺激素型，并对FSH和LH亚基有免疫反应，它们与极其罕见的静默性促肾上腺皮质激素细胞、静默性生长激素细胞、静默性TSH细胞和“分化差的d单体多激素PIT1谱系肿瘤（poorly differentiated monomorphous plurihormonal）有不同。在后者，通过免疫组化(IHC)，基于ACTH、GH、TSH或GH/PRL的表达作出诊断。在某些情况下，库欣病或肢端肥大症可能随着时间的推移而发展，表明在静默性和功能性垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）之间存在一个连续体.

3.2.神经影像分类

肿瘤大小及侵袭性

根据磁共振成像(MRI)资料，将垂体神经内分泌肿瘤分为小型(微型micro < 10 mm), 大型 (大的macro≧ 10 mm) 和巨大型（≧40mm)。

所有类型的侵袭性肿瘤的百分比从30%到65%，取决于研究队列、研究阶段和诊断标准。最常报道的百分比为45%。垂体瘤可侵袭一侧或两侧海绵窦，和/或骨质和呼吸道粘膜进入蝶窦。侵袭形成鞍膈的硬脑膜与复发无关，鞍上扩展也与复发无关。大的肿瘤常具有侵袭性。肿瘤的大小与侵袭性有关，但只有侵袭性可预测进展/复发。

3.3。形态与功能分类

3.3.1.以前的分类

根据苏木素伊红染色特性及与其临床表型的相关性，垂体肿瘤分为嗜酸性（acidophilic）、嗜碱性（basophilic）和嫌色性（chromophobic）分别与肢端肥大症、库欣病、以及无分泌过量症像相关。之后,电子显微镜(EM)和免疫组化（IHC）的发展带来分别基于细胞器(如颗粒、线粒体)表象和激素表达的分类。考虑到临床表型、超微结构和免疫组化（IHC）特征，以下形态功能亚型描述:泌乳素 （lactotroph）或泌乳素(PRL)腺瘤（adenoma）或泌乳素瘤（prolactinoma），生长激素(GH) 腺瘤具有稀疏性(SG)和致密性(DG)颗粒状超微结构亚型:促性腺激素(FSH/LH) 腺瘤，伴有过量分泌或正常血浆水平，零细胞腺瘤(null cell adenoma)，也被称作免疫阴性腺瘤（immunonegative adenoma），和促甲状腺素(TSH) 腺瘤。

3.3.2。世界卫生组织2004年分类

世界卫生组织在2004年发布将肿瘤分为7个主要类型的分类:分泌GH-，PRL-、FSH/LH-、ACTH-和TSH-的免疫表型(垂体激素免疫组化)，再分为13个超微结构亚型。

3.3.3. 2020年形态和功能分类

世卫组织（WHO）2017年年分类确认将限制谱系（lineage-restricted）的垂体转录因子(transcription factors, TFs)的相关性用于腺垂体细胞肿瘤的分类及分为以下三个谱系:PIT1(垂体特异性转录因子1pituitary specific transcription factor 1)，TPIT(垂体细胞限制性因子pituitary cell restricted factor)，SF1(接合转录因子1splicing transcription factor 1)，泌乳素细胞（Lactotroph）、生长激素细胞（somatotroph）和促甲状腺素细胞（thyrotroph）属于PIT1谱系，促肾上腺皮质激素细胞（corticotroph）属于TPIT谱系，促性腺激素细胞（corticotroph）与SF1谱系。零细胞（Null cell）和多激素细胞肿瘤（plurihormonal tumors）是单独的分组。因为EM（电镜）不是常规使用，以电镜为基础的亚型被抛弃。

3.3.4.限制谱系的转录因子（Lineage-Restricted Transcription Factors）

胚胎发育（embryonic development）过程中正常垂体细胞的分化依赖于转录因子（TFs）。简单地说，PIT1驱动生长激素细胞、泌乳素细胞和促甲状腺素细胞的分化，分别是，泌乳素细胞分化与ER(雌激素受体)有关，而促甲状腺素细胞分化与GATA2 (GATA转录因子2)有关。促肾上腺皮质激素细胞的分化取决于TPIT和NeuroD1(神经原性分化)，促性腺激素细胞谱系取决于SF1和GATA2。最近的一项研究建议在诊断促性腺激素细胞肿瘤中，使用GATA3作为SF1的补充。

使用免疫组化（IHC））检测转录因子（TFs）并没有得到充分的验证。例如，在促皮质激素细胞肿瘤中检测TPIT，直到最近开发出一种新的抗体后才得以可复制（eproducible）。抗SF1抗体也可以产生非特异性的结果，我们的经验是SF1的表达可以在促性腺激素肿瘤中微弱和局灶性表达。在仅有散在的(≦5%)免疫阳性的细胞的肿瘤中，转录因子（TFs）的检测是至关重要的，尤其是在静默 性促肾上腺皮质激素细胞，生长激素细胞 和多激素细胞肿瘤，以及免疫阴性的细胞肿瘤。因此，主要或完全基于转移因子（TFs）的诊断可能会是误导性的，由于肿瘤细胞中的激素表达对临床治疗仍然至关重要，我们认为它们仍应首先接受检查。

3.3.5.形态类型及亚型

绝大多数泌乳素细胞肿瘤呈稀疏颗粒性。它们显示为以典型的高尔基体和少见的形式表达PRL的嫌色细胞（chromophobic cells）。这些肿瘤有PIT1和ER（雌激素受体）。ER（雌激素受体）的表达也可以用1到12的分数来量化。必须指出的是，在乳腺病理中常规使用的一些抗ER抗体并不总是对泌乳素肿瘤有效。

生长激素细胞肿瘤最初用电镜（EM）区别为致密颗粒性（DG）和稀疏颗粒性（SG）肿瘤。现在，利用针对低分子量细胞角蛋白(LMWCK)的抗体，免疫组化（IHC）可以很容易地识别出它们。低分子量细胞角蛋白(LMWCK)在致密颗粒性（DG）肿瘤中有突出的核周表达（highlight perinuclear expression），在稀疏颗粒性（SG）肿瘤中表现为特征性的纤维小体（the characteristic fibrous bodies）。细胞角蛋白重叠的过渡型(Transitional forms with overlapping patterns)被归为中间型（intermediate type），但临床上与致密颗粒性（DG）相似。这两种亚型均表达GH、PIT1、SSTR2和SSTR5。稀疏颗粒性（SG）肿瘤中的GH和SSTR2的表达较致密颗粒性（DG）肿瘤弱。值得注意的是，目前已有针对SSTRs的单克隆抗体，可以获得SSTR在膜水平的表达的可靠证据。SSTRs的表达可以在0到12分的范围内进行定量，根据阳性细胞的百分比（the percentage of positive cells）x染色的强度（the intensity of the staining）来确定；以>5作为截断值(cut-off) 用来预测生长抑素类似物(SA)的反应。混合型生长激素泌乳素细胞亚型，由不同的细胞表达GH和PRL，属于生长激素细胞型。

促皮质激素细胞肿瘤分为稀疏颗粒性或致密颗粒性。典型的表现为广泛的细胞角蛋白表达和核TPIT表达。ACTH的表达因病例而异。它在稀疏颗粒性（SG）亚型中通常较低，但也可能由于激素的快速释放或受到组织处理的影响而变弱。ACTH实际上是一种小型的肽，在固定和包埋时很容易泄漏到肿瘤细胞外。

促性腺激素细胞肿瘤由嗜色细胞组成。其免疫表型包括FSH和LH β亚基、αSU、SF1和GATA3表达。肿瘤细胞可能只表达FSH -亚基，或较少见的是只表达LH -亚基。特别是在FSH和/或LH阳性细胞少于5%的情况下，诊断通过SF1和GATA3免疫组化（IHC）确诊。罕见的肿瘤主要表达常见的αSU。值得注意的是，一种抗αSU的特异性抗体已不再在市场上出售。

罕见的促甲状腺激素细胞肿瘤常由梭形细胞束（fascicles of spindle cells）组成，常含有钙化和纤维结缔组织。最终诊断只能通过免疫组化（IHC）取得。除了βTSH外，它们还表达PIT1、SU和GATA2。促甲状腺细胞肿瘤可能由于缺乏针对βTSH的特异性商业抗体而被漏诊。

世卫组织（WHO）2017年分类见表1，类型用斜体表示，下一段将对此进行讨论。

表1WHO 2017年垂体腺瘤分类。

腺瘤类型		免疫表型	转录因子
生长激素细胞腺瘤	致密颗粒性腺瘤	GH+PRL+α-su LMWCK:弥散的	Pit-1
	稀疏颗粒性腺瘤	GH+PRL LMWCK：纤维小体	Pit-1
	泌乳素生长激素细胞腺瘤	(在同一细胞中）GH+PRL+α-su	Pit-1，ERα
	混合性生长激素-泌乳素细胞腺瘤	(在不同细胞中）GH+PRL+α-su	Pit-1，ERα
泌乳素细胞腺瘤	稀疏颗粒性腺瘤	PRL	Pit-1，ERα
	致密颗粒性腺瘤	PRL	Pit-1，ERα
	嗜酸干细胞腺瘤	PRL,(局灶性和不稳定性）GH
促甲状腺激素细胞		βTSH,α-su	Pit-1，GATA2
促肾上腺皮质激素细胞腺瘤	致密颗粒性腺瘤	ACTH,LMWCK：弥散的方式	Tpit
	稀疏颗粒性腺瘤	ACTH,LMWCK：弥散的方式	Tpit
	Crooke 细胞腺瘤	ACTH,LMWCK：环状的方式	Tpit
促性腺激素细胞腺瘤	稀疏颗粒性	FSH, LH, α-su （不同的组合）	SF-1, GATA2, ERα （可变的）
零细胞腺瘤		无	无
多激素细胞腺瘤	Pit-1阳性的多激素细胞腺瘤（以前被称作静默性亚型3腺瘤）	GH, PRL,βTSH+α-su	Pit-1
	具有不常见的免疫组化组合的腺瘤	不同的组合
双发腺瘤	不同的腺瘤	通常为PRL和ACTH腺瘤	分别有PIT-1和Tpit

GH：生长激素；PRL：泌乳素；TSH：促甲状腺素；ACTH：促肾上腺皮质激素；FSH：卵泡刺激素；FSH:促黄体营养激素;LMWCK:低分子量细胞角蛋白。用斜体表示的，是2017年WHO分类中提出的，但2020年分类挑战中未使用的亚型。

3.3.6.多激素细胞（Plurihormonal）肿瘤

多激素肿瘤主要属于PIT1谱系。根据EPPG（欧洲垂体病理协作组）的法则(algorithm)，如表2所示，将其分为功能性肿瘤和无功能性肿瘤。

表2。PIT1谱系的多激素肿瘤。

	分泌	免疫表型	类型
功能性	肢端肥大症+甲状腺功能亢进症	GH+TSH +PRL	生长激素多激素细胞
	甲状腺功能亢进症	TSH+GH+PRL	促甲状腺素多激素细胞
	多变的	PRL-ACTH（最常见）	双发/三发肿瘤
无功能性	无分泌	GH-TSH-PRL (极少见IR细胞）	静默性多激素/分化差的PIT-1

EPPG (欧洲垂体病理协作组European pituitary pathology group)提出了生长激素多激素细胞PIT1阳性肿瘤（somatotroph plurihormonal PIT1-positive tumor）的术语，定义为表现有PIT1、GH、TSH和/或PRL等多变表达的肢端肥大症/巨人症的病变，以及表现为中枢性甲状腺功能亢进症的促甲状腺素多激素细胞PIT1阳性肿瘤。EPPG(欧洲垂体病理协作组)认为这些肿瘤的临床治疗是不同的。罕见的(0.9%)静默性分化不良的PIT1-阳性肿瘤的标准,以前被称为静默性3型腺瘤（silent type 3 adenomas）,定义仍然不佳。静默性肿瘤与其它垂体激素的联合表达，如静默性GH-ACTH或PRL-ACTH或ACTH-LH是例外的。

包围在正常腺垂体细胞的肿瘤不应被误诊为多激素细胞的。正常细胞的数量相当大时，区别会是困难的。对网状纤维进行特殊染色或对IV型胶原的免疫反应可突出残留的网状纤维。

3.3.7.免疫阴性的细胞型（Immunonegative Type）而非“零细胞腺瘤”

2004年，世界卫生组织WHO分级将零细胞腺瘤（null cell adenoma）定义为“激素免疫阴性细胞腺瘤，其散在的细胞对糖蛋白激素呈免疫阳性（hormone immunonegative adenoma, with scattered cells that are immunopositive for glycoprotein hormones）”。绝大多数“零细胞腺瘤”表达SF1，因此属于促性腺激素细胞谱系。在2017年世界卫生组织（WHO）的分类中，“零细胞腺瘤”的概念被重新定义为一种没有免疫组化（IHC）证据的细胞类型改变和转录因子（TFs）阴性的肿瘤。这种肿瘤很少见，约为1% - 2%，但需要专门研究。事实上，最近有研究称，“零细胞腺瘤”比促性激素细胞腺瘤更具进袭性。我们强调，在排除原发性非垂体神经内分泌或鞍区转移性肿瘤后，应诊断为免疫阴性的细胞肿瘤。

在本综述中没有详细讨论非常罕见的类型和亚型，因为它们代表的是变异型而不是有区别的实体。泌乳素生长激素细胞肿瘤是以生长激素（GH）和泌乳素（PRL）位于同一细胞内为特征的，是生长激素细胞肿瘤的一种变异。在2017年的WHO 分类中，嗜酸干细胞腺瘤（acidophilic stem cell adenoma）在生长激素细胞肿瘤和泌乳素细胞腺瘤两个章节中均有提及。在我们看来，嗜酸干细胞肿瘤更可能是具有异常和巨大线粒体的泌乳素细胞肿瘤。嗜酸细胞瘤（Oncocytoma）是一种以线粒体异常积累为特征的表型变异，但它不应被视为一个单独的实体。嗜酸细胞瘤通常属于促性腺激素细胞谱系，但任何腺垂体肿瘤都可能积累线粒体，这可能是衰老的结果。

我们根据WHO 2017年分类提出的分类，以及最近提出的规则如表3所示。

表3。2020年垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）的分类和发生频率。

肿瘤类型	发生频率	细胞学方面	免疫表型	转录因子和受体
生长激素细胞肿瘤	27	致密颗粒性	GH+PRL+α-su LMWCK：弥撒性	PIT1, SSTR 2-3-5
		稀疏颗粒性	GH+PRL LMWCK：纤维小体	PIT1+ SSTR 2-3-5
		生长激素泌乳素细胞	(在不同细胞中）GH+PRL+α-su	PIT1, ERα,+SSTR
泌乳素细胞肿瘤	21	稀疏颗粒性	PRL	PIT1, ERα
促甲状腺激素细胞肿瘤	2	稀疏颗粒性	βTSH, α-su -subunit	PIT1, GATA2, SSTR2-5
促肾上腺皮质激素细胞肿瘤	13	致密颗粒性（最为常见的亚型）	ACTH，β端 LMWCK：弥散的	TPIT,+ SSTR5
		稀疏颗粒性	ACTH，β端 LMWCK：弥散的	TPIT
促性腺激素细胞肿瘤	35	稀疏颗粒性	βFSH, βLH, α-subunit （不同组合）	SF1, GATA2,  ERα，+SSTR
免疫阴性细胞肿瘤（零细胞腺瘤）	2	稀疏颗粒性	无	无
多激素细胞腺瘤		多个方面	GH,PRL, βTSH+α-subunit	PIT1
双发/三发肿瘤	例外的	不同的肿瘤	PRL和ACTH	PIT1/TPIT